血腥？重口？有趣？法医眼中的损伤是什么样子？ 文/牙尖尖 #法医说# 第9辑 上一篇文章《没对着人骨熬过夜，都不好意思说自己学过解剖学》中，小编与大家交流了法医学的基础学科之一——解剖学有趣的一面。而法医学作为一门因法律需要而产生的学科，其实并不枯燥。今天这篇文章，小编想与大家交流一下法医学实践中涉及的主要内容之一——损伤。 如果有人说“损伤是法医学实践中主要关注的焦点之一”，这话一点也不为过。不管是评定伤情还是评定伤残等级，又或是涉及对尸体的检查，都离不开对损伤的研究。那么，当法医们谈论损伤的时候，主要谈论什么呢？或者说他们的关注点会放在哪里呢？ 下面小编就通过几个案例，带大家了解神秘又复杂的“损伤”世界。 高坠还是车辆碾压？如果法医在对死者进行初步检查的时候发现死者身上有损伤，首要任务就是推测这个损伤是怎么形成的。这就涉及了今天要说的第一个方面——致伤物以及作用方式的推断。 图源：电影《倭寇的踪迹》剧照 硬的如钢铁、软的如枕头，锐的如匕首、钝的如石头，细的如针管、粗的如木棍，不规则如拳头、规则如水泥地面。这个世界上各种各样的东西，只要与人体接触，都有可能成为致伤物，连水都有可能是致伤物。同时，作用力的大小、角度、加速度、与人体的接触时间等等各种变量，都可能使同一个物体在人体上产生截然不同的损伤形态。因此致伤物的推断是一个相当复杂的过程。 曾经有人在马路边发现了一具损伤严重的尸体，他怀疑是交通事故，就报了警。勘验人员到场一看，尸体经救护人员翻动呈仰卧位，旁边有一摊血迹。法医对死者进行检查时发现：死者面部塌陷、口鼻腔及双外耳道出血、下唇黏膜挫碎、体表多处擦伤、左股骨下段骨折，对应的皮肤见刺破口；符合遭受巨大暴力、损伤外轻内重（体表损伤不严重，体内损伤严重）、损伤广泛的特点。而交通事故造成的损伤，因为速度很快、接触时间很短，作用在人体上的力往往都是很大的，体表的损伤可严重也可不严重，但往往都伴有擦伤，且符合一次形成所有损伤，与这具尸体的损伤相符。 那么事实真是如此吗？细心的法医发现，在这具尸体的旁边，还有一栋高6层的在建民宅。法医立马联想到，高坠损伤也有暴力巨大、外轻内重、损伤广泛、可以一次形成等特点。现在摆在法医面前的难题就是死者到底是摔死的还是被车辆碾压致死的？除了通过现场勘查，能通过尸体的损伤来发现蛛丝马迹吗？ 法医仔细检查后发现，死者面部及胸腹部见小木块、碎石子等杂物附着，结合死者面部塌陷及地面的情况，可以认为在原始现场中，尸体就是呈俯卧位，且死者在面部朝下的情况下面部遭受暴力（否则面部不会塌陷）。如果当时死者呈站立状态，在遭受撞击时，着力点应该在下肢，那么之后无论是立马倒地还是飞出之后面部着地，下肢应该能大概率发现挫伤，倒地后由于尸体擦蹭地面，所以在体表的一侧应该能发现呈一定方向性的擦伤。如图所示： 图源：参考资料[2] 如果原本尸体就是俯卧状态，或者撞击后又被碾压，那么死者的枕部、背部、臀部、大腿背侧，多多少少都会有损伤。可是检查尸体后发现，死者背面没有损伤，也没有被碾压痕迹，更别说伸展创等比较特征性的损伤了。甚至在死者衣着上，也没有见到轮胎碾压后的印记。 腹股沟区的皮肤伸展创 图源：参考资料[3] 伸展创伸展创，也称纹状浅表撕裂，指皮肤受到牵拉，当力超过皮肤抗拉极限时，皮肤沿皮纹裂开形成浅表的撕裂创，表现在人体四肢与躯干相连的部位如腹股沟等。常见于两种情况：一是汽车自人体正后方或斜后方撞击人体的重心区，使得身体向后过度伸展造成腹股沟或下腹部的伸展创；二是人体在受碾压时，车轮旋转产生巨大的牵拉力作用，造成受碾压前方皮肤菲薄的部位形成伸展创。伸展创是交通事故中比较特征性的损伤，当然，凡是能造成人体向后过度伸展的力，都是有可能造成伸展创的。不过其他情况出现伸展创的概率较小，大部分见于交通事故。 背部及衣着上轮胎印记 图源：参考资料[3] 同时，细心的法医还发现，死者胸部有多条横行擦伤，与其对应的是，现场地面存放的竹片可以形成此类损伤，而且死者左大腿前侧可见一个方形的擦伤痕，左裤兜的手机可以形成此类损伤，遭受如此巨大的暴力，却没有在死者大腿背侧发现被碾压造成挫裂创、呈一定方向性的擦伤等损伤。 所以综合上述判断，基本可以断定死者的损伤是高坠造成的了，且落地时是俯卧位，而不是车辆碾压造成的。 胸口处横条擦伤（非本案图片）图源：小编日常工作时整理 最终，警方根据走访调查、现场勘查以及尸检等情况，认定死者排除他杀。调查过程中警方了解到，死者生前欠下不少债务，也曾流露出轻生的念头，也许这就是导致他纵身一跃的主要原因吧。 ps：作为法医，能够通过自己的判断来帮助侦查人员指明侦查方向，这种成就感可是难以言喻的~当然，每一起体表的检查，都要结合现场勘查以及走访调查的情况，比如这一起重点勘查路面有没有刹车痕、民宅里面有没有鞋印、鞋印与死者的鞋是否相符、能否在民宅里找到坠楼点、能不能发现死者的指纹、衣着有没有破损、死者的生前活动轨迹有没有异常等。 尤其是在致伤物的推断这么复杂的情况下，在没有较大把握的时候，说出自己的判断，反而有可能误导侦查。例如中空性皮下出血，常提示遭受棍棒类击打，但是不管材质是木头的、铁的、塑料的，形状是圆形的还是方柱形的都有可能形成。同时，不是所有棍棒类击打都能形成中空性皮下出血，例如在人体头部等部位由于皮肤较薄，且有坚硬的骨质衬垫就不易形成，就一个简单的棍棒类损伤就有这么多种情况要考虑。（当然，如果是铁质的，有较大的可能性会伴有皮肤的挫裂创，中空性皮下出血的宽度较窄且与周围界限较清。） 中空性皮下出血其形态上表现为体表两条平行的线条状皮下出血。其形成机制有二：一是当钝性物体作用时，受压组织的毛细血管突然闭合使血液流向两端，致使两端的毛细血管内压突然增高而破裂出血；二是钝性物体的两侧对皮肤产生剪切力，使两侧毛细血管因错位而撕裂出血。 典型的中空性皮下出血及其致伤物 图源：参考资料[3] 所以判断致伤物的时候应综合尸体身上所有损伤来推断，包括衣着上的破口。 攻击伤还是抵抗伤？牛顿第三定律：作用与反作用定律。打人者，除了会造成被打的人受伤之外，自己也有可能受伤。 例如某人用拳头打人，由于力气太大，自己的掌骨骨折了，却谎称是伸手去挡对方的木棍时被打骨折的，除了办案单位走访调查之外，能通过骨折形态来推测一二吗？ 通过实践总结发现：如果遭受击打，皮肤大概率会有挫伤或挫裂创（挫裂创是由钝器致伤物通过撞击、砸压、撕裂组织形成的创），掌骨遭受的是直接暴力，骨折形态常为横行或粉碎性，骨折部位最常发生于掌骨体；如果是拳击他人导致自己骨折，力的方向则为纵向，骨折常发生于掌骨颈，且好发于第4、5掌骨，也可能会因为力的传导在掌骨基底部发生骨折。 掌骨颈、掌骨体、掌骨基底部骨折图源：小编日常工作时整理 又比如江歌案。死者身上多处刀伤，其中致命伤在颈部，有多刀都是直接贯通颈部，另外双手也有多处刀伤。如下图所示： 图源：参考资料[4] 针对死者身上的损伤，辩方主要有两点辩解：一是死者双手的损伤系双方争夺刀具的过程中形成的；二是在争夺刀具过程中被告将江歌抵住墙壁，后不慎刺入颈部，之后几刀是考虑到要负担高额医药费后补的，并非故意杀人。 然而，恰恰是死者身上的损伤，还原了案件真相。法医通过对损伤的检查，提出的几个论点有力地反驳了辩方。 第一，死者双手的损伤系抵抗伤（即防御伤），这就证明了被告不是在抢夺刀而是蓄意攻击，那么攻击颈部是失手导致的说法也就不成立了。 第二，致命伤为颈部第6号与第7号伤口，这两个伤口基本连在一起，即第一刀捅进去没有拔出，又继续捅第二刀，这也同样证明了凶手存在杀人的故意；如果按辩方所说之后几刀是考虑到要负担高额医药费后补的，那就应该是拔出来再捅，而不是连捅两刀。
站立位时抵抗伤的几个好发部位 图源：参考资料[3]
两例抵抗伤 图源：参考资料[2] 他究竟是什么时候受伤的？前文讲了这么多，概括起来就是在讲损伤的形成机制和形成过程；同时，损伤时间也是个非常重要的信息，这个不言而喻。 生活反应是推断损伤时间的重要线索。例如，一个刺创，创口有无哆开，是鉴别生前损伤与死后损伤的重要依据（但不是百分百准确，因为死后数小时内遭受锐器攻击照样可能引起创口哆开，出血同理，死后虽然血流丧失动力，但不代表死后的损伤不会造成流血）。
创口哆开及人为合拢之后的状态，可初步判断单刃锐器造成的可能性较大 图源：参考资料[3] 又比如可以通过挫伤的颜色改变（血红蛋白氧化后呈紫褐色的还原血红蛋白、胆红素氧化后成绿色的胆绿素、血红蛋白分解后形成橙黄色的含铁血黄素），来大致判断伤后几天了，如下图所示：
从左到右以此为伤后当天、伤后4天、伤后9天的挫伤形态，非同一个体 图源：小编日常工作时整理 曾有这样一个案例： 死者儿子回到家中发现死者李某死于主卧卫生间的马桶上，呈坐位，裤子脱至脚踝。 据现场勘查：屋内物品较为整齐，也没有翻动迹象，但是却发现屋内东侧卫生间的洗手台坍塌了，马桶内也可见排泄物，根据现场勘查情况，初步推断死者生前先在东侧卫生间上厕所，后撞倒洗手台，不知何故又跑去主卧卫生间上厕所，并死于主卧卫生间内。 据尸检情况：体表多处挫擦伤及右侧第3肋骨骨折。死因是肝破裂致失血性休克而死亡（对应的右上腹见两处小挫伤，证实确有外力导致了肝脏破裂，打人的那两个人也承认当时确实踢到腹部）。 据案情调查：当日凌晨，李某在一家大排档偷了两瓶啤酒，被大排档的人殴打，但是出警的民警反映当时其损伤并不严重，可自己走回家中。而且当日早上还有邻居看到他在遛弯，妻子也看到他在客厅泡茶，神情正常（不过打人者承认当时确实踢到了李某的腹部，与尸检情况相符）。直到当日11点半左右，隔壁住户听到有东西砸在地上的声音（应是东侧卫生间的洗手台）。 于是公安机关对这两名嫌疑人立案侦查，并移交检察院起诉。这时候辩方律师提出合理质疑：为什么死者的肝脏破裂不是他不慎撞倒洗手台引起的呢？可是这时候尸体已经火化了，摆在检察院面前的难题就是死者的肝脏破裂到底是哪次外伤造成的？换言之，即死者的肝脏损伤发生多久了？这就引出了这里想讲的推断损伤时间的另一个方法，通过细胞层面来观察生活反应，从而推断损伤时间。 经过仔细查阅卷宗，检察院的法医发现尸检鉴定书里的一条重要信息：肝脏裂口处见大量中性粒细胞浸润！经过再次查看当时的肝脏病理切片，确实发现在损伤处有大量中性粒细胞浸润！（关于法医工作中显微镜的作用，在小站推送过的《如果显微镜会说话，它会告诉法医什么呢？》一文中有详细说明哦~）经过查阅文献，要达到那么多量的中性粒细胞浸润，损伤时间至少在6-8小时以上，因此死者肝脏的损伤时间较早，符合凌晨的时候而不符合中午撞翻洗手台的时候，即肝脏的损伤是凌晨遭殴打造成的。之所以当时没表现出症状，可能是因为肝实质破裂。裂口较小，肝脏包膜未破，后出血量越来越大，冲破包膜，血液进入腹腔，引起腹膜刺激症状，导致腹痛和想上厕所等症状（可能就是因为腹痛难忍，所以上完厕所起身之后撞倒洗手台）。
肝脏组织炎细胞浸润（非本案切片）图源：四川大学课件 小编的话因篇幅所限，今天的交流就到这里吧。对损伤的研究伴随着法医的整个职业生涯，相信通过上文的粗略介绍，小伙伴们也知道了损伤能够提供非常丰富的信息，像其他比如犹豫伤、冻死尸体胃壁的Wischnevsky斑等等，也都是非常有意思的损伤，感兴趣的小伙伴可移步公众号查阅往日推送（《身中30多刀是自杀？》《出现幻觉？开始脱衣服？冻死竟然是这样的体验？》）。同时，相信小伙伴们通过今天的内容也感受到了损伤情况之复杂，也能理解法医在对损伤进行检查时不得不保持着谨慎。 法医就是这样一个很有意思又很有挑战、同时又需要不断去学习的职业，真是痛并快乐着...... 咱们下期再见。
图源：电影《老无所依》截图 本期参考资料 [1]赵子琴.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2009. [2]闵建雄.法医损伤学[M].北京：中国人民公安出版社，2010. [3]David Dolinak,Evan W.Matshes,Emma O.Lew. Forensic Pathology：Principles and Practice[M] ISBN:0-12-219951-0. [4]澎湃新闻-江歌案庭审/首日法庭内外全记录：复盘案发现场. [5]今日说法-撒贝宁时间：中国法医刘龙清. 题图素材来源：豆瓣《七宗罪》剧照 本期编辑团 主稿人：牙尖尖；审稿：夏小婷；校对：阿丁；美编：菁艺画；排版：最可爱的排版小分队
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