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事故概述 某个周末的下午，某外资公司（甲方）委托的施工方（乙方）人员，一共三人在甲方的车间内进行更换空调保温层的作业，使用的登高工具为甲方的液压升降平台，乙方一人站在升降平台上作业（高度 11 米），一人在下方负责移动升降平台，另外一人负责转移保温层材料。 乙方负责人以及甲方负责人均未在现场监管施工过程，施工进行到库房与车间交接的卷帘门外侧时，需要转移升降平台到附近的另外一处需要更换空调保温层的地方，于是负责移动升降平台人员在未将平台下落到最低档位，同时上方作业人员也未从平台下到地面的情况下，直接收起四个支脚，拉动平台进行移动。 平台移动过程中，最上方的护栏擦挂到空调管道的垂直吹风口处，导致整个升降平台倾斜后倒塌到墙角，高处作业人员在平台倾覆期间掉落到地面。 实际后果 事故导致高处作业人员在平台倾覆期间掉落到地面死亡，液压升降平台摔毁。 潜在后果 1.液压升降平台倾覆过程中很可能造成地面人员被压伤或打击受伤，甚至死亡；
直接原因 1.施工人员走捷径，怕麻烦，违规操作未将升降平台下降到最低处。 2.拉动升降平台时未观察到上方空调通风口与升降平台的栏杆会有冲撞。 3.上方人员与下方人员的沟通不够及时有效。 间接原因 1.培训不够：施工人员未接受全面和系统的施工安全培训，关于高处作业安全防护要求，登高工具的使用安全技术及要求等未培训到位。 2.监管不够：乙方现场负责人未到场监护，将责任委托给具体的施工作业工人，未起到监督管理的作用，甲方人员未履行监督检查的职责，导致乙方作业疏于监管，现场管理不到位。
事故对我们的启发 1.承包商进场前应签订具体的安全协议将双方职责明确； 2.承包商的施工作业应进行具体的风险评估并拟定安全控制措施，甲乙双方讨论后签订安全措施的实施人员及具体要求； 3.施工的风险及每一个施工步骤的安全控制措施应培训给每一个对应的施工作业人员并保留培训记录； 4.乙方现场负责人应按照协议要求到场监管施工过程，发现问题及时处理并报告甲方协调处理，必要时双方签署书面的交底材料； 5.甲方承包商管理应建立完善的监管流程，明确甲方项目负责人的职责； 6.甲方对特殊工具借用应建立借用及培训流程，明确职责履行程序。 |
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