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各位同事大家好： 我是胸外科的医生，我叫胡鸿。
今天我给大家讲解一下有关肺癌外科治疗方面的一些内容。作为肺癌外科的治疗来讲，我们先向大家简单介绍一下有关肺癌的流行病学以及其它的一些诊断方面的基础的知识。
1930~1997年间，美国肺癌的发病率是呈现明显上升的趋势。尤其是在男性方面，它的死亡率已经是所有恶性肿瘤的首位；在女性方面近20年以来也开始呈现一个恶性肿瘤的首位现象。有关支气管肺癌在男性当中的死亡率在所有肿瘤中达到31%，女性来讲也达到26%。
肺癌近几年在女性当中发病率增高幅度明显，所以说从肺癌流行病学来讲主要有3个特点：
1 全世界目前发病率和死亡率最高的癌症； 2 发病率近几年呈逐渐增高的趋势； 3 女性肺癌发病率的增高幅度更为明显。
当然作为流行病学来讲，它的统计数据是和实际临床的情况是有一定的延后的，所以说我们在最近几年新的文章当中可以看到在欧美一些发达国家因为控制烟草的销售和摄入，它的肺癌发病率已经开始呈现一种稳定甚至是一种下降的趋势。但是这个趋势目前为止还不是很明显。
肺的主要解剖与身体其他器官相比比较简单，但也可以说比它们复杂的多。因为肺部是整个呈现一个支气管树状的排列，左肺是两叶，分为上叶和下叶。右肺分为上、中、下三叶。随着支气管分支逐渐变细。它可分成许多段。甚至再往下分3级、4级的支气管。这个解剖解释是非常复杂，但是从我们的外科手术来讲，我们只需要涉及到的部位就是一个肺叶的支气管开口。包括肺血管的几个主要分支相对比较简单。
在肺的手术过程中，我们最主要的就是对于肺门的血管进行一个精细的解剖。左右肺门血管的解剖位置有一定差异，从左肺来看，最上方是肺动脉的主杆，其次是支气管，下方才是静脉。从右肺来看，支气管是在最高位，肺动脉的主杆是在靠近最当中的位置，肺静脉是在下方的位置。这是一个大致的解剖比例关系。作为淋巴结的引流来讲，肿瘤的手术尤其是上皮腺癌的手术非常关键。肺癌的淋巴结绝大多数是先汇总到气管、支气管以及隆突下的淋巴结，再沿着支气管往上，一直向颈部引流，所以说从颈部开始一直到肺内我们可以把肺的淋巴结分成14组。在外科手术中，主要是针对第2组到第10组的淋巴结做一个非常精细的解剖及切除。
肺癌的常见症状主要可以分为4个方面：原发肿瘤引起的症状，包括肿瘤局部的刺激、累积血管、胸膜或者肿瘤占据了呼吸的面积后导致的一些例如咳嗽、痰血和胸痛等等。肿瘤局部扩展引起的症状：包括肿瘤局部压迫周围的神经引起的声音嘶哑、压迫气管引起的呼吸困难，甚至于可以压迫血管和食管引起的吞咽困难和上腔静脉综合征等等。另外作为恶性肿瘤来讲，一旦出现远处转移也会引起相应的症状，随着转移部位的不一样例如说脑转移出现头疼呕吐，骨转移可以出现骨痛和病理性骨折，肝转移可以出现厌食和肝区疼痛等等。另外还有一些肺癌比较特殊的表现。就是由于一些肿瘤特发性的内分泌或者肿瘤一些相关的还尚不明确的原因可导致肺癌相关的症状。例如说肺癌可以有肥大性的骨关节病，可以有黑棘皮病，甚至于在个别的肺癌患者中可以出现男性的乳房发育等等。这些症状在肺癌的发生率中并不罕见，但是总体相对较低。总之，肺癌的症状是不典型的，与一些常见临床良性疾病较难鉴别，这也导致许多肺癌患者在肿瘤发现的时候就已经是中、晚期的患者。也造成肺癌总体的治疗效果并不是最理想。
作为肺癌分期来讲与所有的肿瘤一样是以TNM来分期。T代表原发灶的大小，N代表淋巴结转移的情况，M代表是否有远处转移。最新的分期可以将肺癌分成ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期和Ⅳ期这7个分期。
作为肺癌来讲，在诊断的过程中最主要的方式是2种：一种是影像学诊断包括我们所有的CT、MRI、同位素的骨扫描、B超、内窥镜等都是属于影像学的诊断。一种是病理学的诊断较为简单，取得病脏内部的病理来进行确诊。病理学的诊断一般分为2种，一种为细胞病理学的诊断，我院常见的为穿刺的细胞学图片，一种是组织病理学的诊断，包括细胞块、常规的活检组织进行十大切片等等。这里需要注意的是单一的细胞病理学诊断是不可以作为确诊的依据的，必须要结合影像学的诊断才可以作为肺癌确诊的依据。也就是说如果有位患者拿了一张报告说看到有癌细胞的话，不能说一定就是肺癌，必须要有胸片或CT等其它的证据来发现肺里有明确的肿块，再加上细胞学怀疑是恶性肿瘤才可初步为肺癌。
肺癌治疗前具体检查的内容实际上是包含了3个方面。这些在给患者做预约检查时经常会遇到“为什么我这个检查在哪里做过了，在这里还要做？”或者“我两个月前刚刚做过，怎么现在还要做？”。这就需要请各位同事去给患者做下解释工作。实际上肺癌治疗前的检查主要包括3个方面的内容。1是定性--即确定这个肿块的性质是否为恶性肿瘤是否为肺癌。如是肺癌到底为哪类肺癌？最常规就非常小细胞与非小细胞。这2种肺癌在临床治疗上的路径是完全不同的。2是肿瘤的分期--主要参考的依据是局部情况。包括平日所做的胸部增强的ct和气管镜等等都是检查肿瘤局部分布的情况，还有一种是全身转移的情况。就是我们通常在手术或治疗前会给患者做的脑部磁共振、腹部B超、同位素的骨扫描或颈部的B超，实际上是检查肿瘤在肺内以外的一些区域有没有转移可以定制一个全身治疗的分期。了解了肿瘤的分期后，我们可以根据不同的分期参照诊断标准来给患者进行一个标准化及个体化的治疗。3是患者的一般状况--如果患者选择手术的话，身体的心、肺、肝、肾功能必须要在符合手术的标准之内。如果做放、化疗的话，可能又会出现其他的要求。这是在治疗前必须要检查的内容。手术前需注意的主要就是这3个方面。
作为现代的肺癌最主要的治疗观点认为肺癌目前为止有证据非常强临床试验认为肺癌是属于外科疾病。首选治疗方案为手术治疗。图为我院1999年规定的临床诊疗规范。其中明确规定Ⅰ期肺癌的首选是手术治疗，除非患者是拒绝手术或者不能手术才考虑用放疗或其他治疗。对于术后高危的患者要加用术后的化疗。Ⅱ期同样以手术作为首选，在手术基础上，术后必须加用放疗或化疗。对于不能手术的患者可以考虑放疗加化疗。同时Ⅱ期的患者中在一部分肿瘤比较大的患者考虑外科手术或局部治疗直接作用于肿瘤效果比较差的可以考虑使用诱导化疗再加上化疗后的手术。作为ⅢA期的患者，因为往往是中晚期的患者，局部肿瘤发展的会比较厉害，单纯的外科手术直接施加在患者身上，很难起到一个彻底根治的作用，所以推荐在可以手术的患者中首选手术治疗加术后的化、放疗，对于直接手术困难的患者，则采取先诱导化疗，再行手术的方案。ⅢB期的患者原则上外科手术已经无法达到根治的目的，首选的治疗方式是放疗加化疗，在化、放疗后，有的患者还机会进行追加手术治疗。Ⅳ期患者已经有了全身转移，原则上不在考虑手术治疗，主要是以化疗加支持治疗加对症治疗为主。简单说来，任何一个肿瘤的治疗，它时以局部的治疗加上全身治疗为主，放疗和手术一样，属于局部治疗，化疗属于全身治疗。当患者的疾病或者病灶处于一个较极限的范围内时，我们要求的是局部治疗的越彻底越好，在此时因为它全身扩散的概率低，所以我们可以不用或延缓使用全身的治疗。但是随着患者局部症状的加重，开始向全身性的疾病发展时，他的全身治疗也就是化疗的地位就会越发突出，这是总的一个治疗原则。
作为肺癌的手术，它的目的其实只有3点。
1 达到临床治愈； 2 对于不能达到临床治愈的要减轻肿瘤负荷，为后续全身治疗创造条件； 3 对于连肿瘤负荷减轻都无法达到的患者，我们只要要减轻患者的临床症状。
例如有的患者可能肿瘤无法手术切除彻底，伴有咯血或其他症状，也是可以考虑用外科手术来减轻症状的。基本原则的英文缩写正巧与肺的英文单词复合。主要是①主要针对局限期病例②不导致严重的病发症③手术主要针对是非小细胞肺癌④要求规范化手术。
我们对于患者能否做肺的手术或者说我们经常会遇到有的患者拿来一张报告。说该患者不能做肺叶切除。一方面是由于肿瘤本身的原因，另一方面是说本身患者的心肺功能。因为肺是呼吸器官。目前为止肺移植包括其他手术对于患者的效果并不乐观。而且对于肿瘤患者我们原则上也不能采取移植手术来进行功能上的替换。我们对于患者术前的肺功能有严格的要求。原则上如果做一个肺叶的切除，我们要求该患者第一秒的呼气量要在1.5L以上，如果是左全肺要在1.8L以上，右全肺要在2.0L以上。这是3个最关键的数值。关于心肺危险指数。该指数计算起来较为复杂，一般情况下内科医生需要计算这个数据，外科医生可能会对于该数据的计算有一定的抵触。希望大家能够知晓当心肺危险指数≥4分时，该患者的时候，该患者在手术后并发症会有明显的增加，统计学有显著差异性。Ⅰ、Ⅱ期，局限一侧胸腔，临床高度怀疑不能排除肺癌的，估计可以切除的，包括化疗后降期的还有化疗后全身症状有改善的，再有晚期肿瘤有临床症状的。
肺癌手术的禁忌证。该禁忌证罗列较多，绝对禁忌证重要的是3点。①该肿块医师无法切除，②切除后对于患者无任何好处，③患者无法耐受手术治疗，所有的手术都是从根本原则上来说这3点。相对禁忌证如果该肿瘤在术前检查处于可能手术切除和无法手术切除之临界时，要根据医师和患者的情况进行选择。 作为肺癌的手术主要包含2方面：原发灶切除和对于上皮腺肿瘤需要彻底淋巴结清扫。原发病灶的切除作为肺癌主要包括肿块切除、肺段切除、标准肺叶切除、联合肺叶切除、全肺切除和扩大切除。在临床上常见为肺叶切除、联合肺叶切除和全非切除。淋巴结的清扫通常情况下第一组嘴上纵膈淋巴结在外科手术中能够清扫到的概率不高，要求医师较高的手术技巧。所以现在临床许多的规范重点在第2组~第11组。需要外科医生进行解剖并清除的淋巴结范围。第12~14组因本身在肺内，当切除一个肺叶时，自动就带切下来了。该淋巴结是否有转移则需要病理科医师在标本中进行寻找。不同肺叶的肿瘤对于淋巴结清扫的范围不一样。原则上所有的肿瘤必须清扫上纵隔淋巴结和隆突下的淋巴结，如果是下叶的肿瘤，同时还需清除肺下静脉旁的淋巴结。在手术中至少要清除3个N2区的淋巴结才能达到彻底清扫的目的。在最新的肺癌诊疗规范中要求纵膈淋巴结的采样必须在3组，总数达6个以上才算彻底根治性手术。反之则为非根治性。做为外科的手术切口其实是随着肿瘤的位置以及随着肿瘤及周围组织的关系，那么有一个比较的位置的选择。从最小的肌肉损伤的切口，腔境的切口，一直到最大的强固横断双开胸切口。那创伤大的手术我们基本上都不做了，现在我们灵床上最常见的是下面的两项，一个是肌肉非损伤性的切口，还有一个是腔镜手术切口。肌肉非损伤性切口也就是我们平时在临床上说的小切口，肺癌的根治术就是这么一个意思。
那么在肺的手术当中呢，我们需要有的时候需要先把肿块切下来做一个楔形切除，那么楔形切除的方式有两种：一种是直接用直线切割器，它是使切割和这个缝合一次成形的，那这个进口的器械和国产的器械费用都比较贵。另外一个呢，对一般比较小的肿瘤我们可以直接切掉以后缝扎，这是一个楔形切除。
那么对于血管来讲，我们原则上是在结扎的血管要求近心端，也就是靠近心脏的一段，也就是开好刀保留在病人身上的那一段的血管需要有两道结扎，远处的话因为切掉只要一到结扎术中没有血液渗出就可以了。那么我们现在更多的临床方式呢，是在采用也是切割缝合器，那么它的这个虽然费用比较贵，但它的缝合的效果是非常的可靠的。那同时呢，血管的处理还有一点就是当肿瘤非常大，它累积到血管根部的时候呢，我们可以切开心包，来在心包内切开血管，因为作为肺的心关血管尤其是静脉，它在心包内还有大概两公分的距离，所以说，肿瘤有的时候在心包外可能就根本没有一个足够的血管距离让外科医生来结扎，但是你一旦把心包打开它的血管还可以再游离1-2公分，这样就可以给手术切除创造了一个便利的条件。
那么气管的处理同样的，最基本的就是缝扎，切断以后用线去缝，还有一种就是我们现在说的直线的切合缝合器去缝合。那么这个在小切口的手术当中呢，我们更多的会选择直线切割器，因为作为小切口的手术，外科医生的手是不太容易伸入到病人的胸腔里面去进行操作的，那么相对来讲，如果你缝扎的话那么可能这个可靠性会有这个有所降低，那么我们更多的会使用直线切割器去切割缝合，这样保证一个手术操作的一个迅速同时呢也可以达到一个安全可靠。
那么支气管的袖式切除是临床上用的相对比较多的一个手术方式，那么所谓的袖式切除也就是我们切除支气管的一段，那么然后把上下的支气管再接起来。那么通常情况下，袖式切除是用在上叶的肿块，一般下叶的肿块是不做袖式切除的。那么我们可以看到这个图当中所提示的虚线的当中的部分是带有肿瘤的支气管是要把它切除掉的，切除以后，我们把它的上下叶再…上下的部分再接起来，那么袖式切除包括了很多，包括单纯的肺叶切除，包括全肺切除，包括隆突的成型的手术等等，那么这个不同的手术它的难度是不一样的。那么大家之只要知道所谓的袖式切除就是肿瘤所在的这段支气管切掉然后再把上下接起来，那么支气管也可以血管也可以进行袖式的切除。
那么现在呢，主要就是给大家谈一下我们通常我们现在临床用得最多的就是一个肌肉非损伤的切口，那么它的主要特点就是第一它不切断肋骨，第二个就是它不切断胸壁的肌肉，但是这个胸壁的肌肉是指肋间肌以外的，那么肋间肌是必须要切断，否则的话，你这个胸腔根本不可能切开来。那么肌肉非损伤的切口有两种：一种是水平切口，一种是垂直切口，都是在腋下的。这个肌肉非损伤的切口呢，是可以达到和绝大多数常规开胸手术一样的效果的。在国外，现在已经它是一个肺癌手术标准的手术方式，那么作为大的，创伤比较大的一些后外侧切口、前外侧切口等等，在国外是现在已经淘汰了，不使用了，我们医院也已经淘汰了。那么还有一个就是我们现在用的最多，比较多的就是腔镜的手术，那么胸腔镜的手术呢，它的比这个肌肉非损伤性的切口就是比小创伤切口的手术呢，它的创伤更小，因为它只有一个很小的切口，或者说是它只有两三个洞。那么它是借助一些高科技的器械来完成对手术部手术的操作，那么它其实所谓的腔镜，那么它所谓的概念最关键的一个问题就是小，它的创伤也比较小，它的切口也比较小。那我们在这里要强调一点的就是说，微创手术和腔镜手术的概念，很多人都认为我要做微创手术就是作腔镜，其实不是这个样子的。尤其是在肿瘤的病人治疗当中，抢镜手术只是我们进入胸腔的一种方式而已，那么作为胸壁手术来讲，胸壁的手术切口来讲，它是微创的，但是作为一个整体的手术来讲，腔镜手术并不一定都是微创的手术，同时，不使用腔镜的手术也并非都不是微创的手术，这两个并不是一个完全相等的概念。那么腔镜的手术现在主要包括三种，一种就是单纯的腔镜手术，就是打三个洞或者是四个洞，还有一种就是小切口辅助腔镜手术，就是其中一个切口延长一点，那么可以达到一个更便利的操作，还有就是腔镜辅助小切口的手术，它就是说切口做的比较大，那么旁边打一个洞借助腔镜去辅助观察，那么这个我想大家必须要知道，大家只要知道腔镜手术它是一个比较小的手术，它并不是完全等于微创手术。那么抢镜手术的适应证其实说了很，这上面写了很多，其实很简单，第一就是作为小结节的定位诊断，第二个就是周围性肺癌的切除，第三个来讲，就是说一些比较小的肿瘤的相关手术。那么其实腔镜手术要求，它虽然切口比较小，它的要求就是这个病人的病灶不能太大，因为它的切口只有2-3公分，你弄一个4公分的肿块的话，你就算切掉了你也没办法把它从胸腔里取出来，所以它是不合适的。那么作为腔镜手术，很多人最为关心的一点就是他是不是能够和常规的开胸手术达到同样的效果，那我这里列举的几篇文章呢，可能比较老；但是呢，我觉得它还是比较有代表性的，第一篇文章就是有一个医生，他做了三组手术切口的随机对照试验包括单纯的腔镜手术、小切口的抢镜手术以及后外侧的大切口的手术，那么他比较了术前一周，术后一第一周，第22周，第四周，第12周，第24周的一个呼吸功能，以及手术以前的一周和手术以后的一周的6分钟的步行实验。他认为在单纯的腔镜和小切口手术之间是没有差别的，但它要比后外侧的切口要好，也就是说腔镜手术确实给病人带来了比较小的创伤，另外这个作者呢，他对于23例比较早期的肺癌患者，那么他做了小切口一个常规的开胸手术。在这个开胸手术结束以后，他换了另一组的医生进入手术室，在这个基础上，哦，他是先做了腔镜的手术，那么腔镜的手术结束以后，他换了另外一组的医生进入了手术室，把同样的这一个病人把他的切口延长，然后在小切口的基础上再去清扫淋巴结，他希望能够得出就是说腔镜手术和小切口的手术在同一个病人身上是不是它清扫淋巴结的数量有差别。那么它的结果是这个样子的，如果右侧你单纯用小切口加腔镜手术组的话，它清扫的淋巴结是40.3个，平均的重量是10克。那么再一次扩大开胸，清扫的淋巴结只有1.2个，只多清扫了0.2克的淋巴结。同样在左侧的话，小切口加腔镜手术的话，清扫了37.1个淋巴结，重量大概是在8.3克，而你在这个基础上去扩大开胸，只多清扫了1.2个淋巴结，也是0.2克。那么同时他发现一个问题就是你即使再去做扩大的开胸手术清扫出来的淋巴结都是零星的，所以说，对于这部分的病人来讲，尤其是早期肺癌的病人，他认为腔镜的手术和常规的扩大开胸手术对于淋巴结清扫的效果是一模一样的。那也就是说，腔镜手术是一个安全的，而且是一个彻底根治的手术。那么这是一个对于抢镜手术沿期的随访的结果，这个医生呢随访了158例的非小细胞肺癌，那么其中呢I期是117例，II期是33例，III期呢是8例。平均呢，他是随访了38个月。那么肿瘤的局部复发呢是有36例，淋巴结，肺门和淋巴结的转移是9例，远处转移是23例。它的5年生存率在I期当中是77.9，II期当中是51.4.。这个数据基本上和我们常规开胸的报导呢是一样的。那么也就是说腔镜，它的远期治疗效果也是能够得到肯定的。那么也就是说，结合上面人的几篇文章，我可以得到一个比较明确的结论，就是第一胸腔镜的手术它的创伤比较小，但是它的效果也好，它给病人带来的损伤也好，都是明显的要优于这个常规的开胸的手术。那么另外就是它的远期的治疗效果是和开胸手术是相当的，即使这样也不是说腔镜手术是一个百分之一百好的手术。它还是存在它自己的问题的，这个问题就主要包括几方面：第一个就是它手术适应证如何确定，那么它所适用的范围要比开胸手术要小，它要求病灶必须要小，不能是太大的病灶或者是很晚期的病人，它不合适。第二个就是腔镜手术的费用是非常高的，那我们作为我们医院来讲，现在一个腔镜手术的病人他的花费单纯手术当中的器械的话，如果你是用进口的器械可能要比常规手术追加25000块钱到30000块钱左右。那么这个主要是因为一个手术器械的费用问题。第三个就是，对于恶性肿瘤是否能达到一个根治性的效果，那么腔镜手术呢现在还是存在一定的争议，早期的病人是效果肯定的，但是对于一些我们说临床上在初诊的时候，手术以前或者说他怀疑他是一个早期的但实际上手术以后这个病人的淋巴结转移数目很多，术后发现他是一个中晚期的病人，在这一部分病人身上腔镜是不是能和开胸手术达到一个相同的效果，这个还是有一定的争议的。再有一个就是手术安全性问题，手术的安全性其实最大的程度上是取决于医生的手术技巧，那也就是说腔镜在于一个非常熟练的医生手上，它是可以达到一个非常好的效果，那么如果说是一个初学者或者说这个医生他的手术技巧存在严重的缺陷的话，那么它可能是致命的。因为如果腔镜手术下一旦发生大出血的话，等到你再把胸腔打开来的话很有可能病人已经死掉了。所以说，腔镜的手术要求医生必须有一个非常熟练的一个技巧。那么在国外来讲，很多的医院它是要求你必须独立主刀参加过200台以上的开创手术才可以去进行腔镜手术的操作，那么这也是一个确保安全性的好的方法。
那么再有就是讲到所有的肺癌手术以后术后的并发症，那么其实肺的手术以后的并发症呢，主要来讲呢是三个方面：第一个和外科手术相关的，包括血胸、脓胸及支气管胸膜瘘等等，这些是和手术以后的病人的出血以及感染等等是相关的。第二个最主要的两个就是，一个心血管系统的并发症和一个呼吸道的并发症，那么作为手术以后的血胸脓胸支气管胸膜瘘来讲呢，可能在护理上比较麻烦一点，但是呢，可能对于护理部的要求相对来讲低一点。那么尤其是心血管系统的并发症以及呼吸道的并发症，可能它对于护理部的要求会相对要高一些。第一个就是心血管系统的并发症呢，它会直接带来一个病人活动能力的下降，那么包括我所罗列出来的低血压、心律失常、心包填塞以及心力衰竭。首先，在观察上需要及时，如果不及时的观察的话，很有可能会导致病人生命的危险。第二个出现这斜病症的病人来讲，他的护理上是非常的繁琐的。因为有心衰的病人或者有心律失常的病人，他很多病人就完全摊在床上不能动了，包括翻身，包括其他的一些东西完全是要靠护士去帮忙的。所以这个对于护理部的要求是非常高的。第三个心血管系统的并发症，它的用药是精确到微克或者是毫克每公斤体重来进行计算的，绝大多数的药是要靠微磅来维持的。那么要根据病人的心率，根据病人的症状及时地通知医生进行调整，这个是护理上非常麻烦的一个问题。我们的特级护理来讲，要求护理书写是一个小时左右一次，但是很多有心率失常的病人可能你十分钟，一刻钟就要记一次，这个是一个非常大的工作量。那么讲到呼吸道的并发症来讲呢，这个呢和护理部的关系就更加多因为需要做更多的工作，很多的呼吸道的并发症其实通过病人的有效的咳嗽锻炼或者说我们通过呼吸道的护理，是可以明显的减轻的，那么这些护理往往是由护士来完成的，包括督促病人的咳嗽，督促病人的深呼吸以及督促病人呼吸功能的锻炼等等。那么，这个呢也是非常关键的，那么所以说肺癌手术以后，并发症出现的多少其实是和护理部的工作强度是有密切关系的，如果说护理部的同志更辛苦的话呢，那可能这个为手术期的并发症就真的可以下降很多。它和其他的手术真的不是太一样的。那么就是讲到一个护理，我放着两张图的意思也就是说一个良好的护理让病人可以变得很精神，同样是一个如果说护理的这个做的不是很到位的话或者说有的病人情况比较特殊的情况下的话，会严重的加重就像作图的那个病人一样，整天的歪在床上。那有可能会加重很多这个工作上的负担。那么讲到肺癌的术后护理来讲呢，我个人体会来讲呢主要是几方面，第一个就是手术以后的一些辅助性的治疗，第二个就是对于外科手术的伤口的护理，然后最关键的就是一个呼吸道的护理。其次来讲就是运动，还有一个我们不要忘了一点就是一个心理上的护理。那么这个是一个非常关键的问题。那么讲到在护理当中的，我首先要提的一件事就是说我们现在很多的病人不是去进监护室的，是直接回到病房的，那么回到病房以后，在麻醉师、医生和护士交接班的时候，我们不可避免的要观察到病人的生命体征啊，神智啊等等。那么观察到他的引流啊等等，那么关键的问题就是护理部的同志经常会问医生手术当中的一些情况，那我个人的认为是希望这些询问也好，包括你的一些记录也好，尽量回避开病人的家属，因为有的时候，有一些话在医生之间讲，我们不会有任何的问题，但是作为你这句话传到病人的耳朵里面来讲，可能会引起很多不必要的麻烦。我们打个比方来讲，有的病人可能手术当中有胸腔的粘连，出血量比较多，那么护士可能就会被问一句手术当中输过血吗？你所输了800毫升的血，那么为什么输血啊，有的时候麻醉时出血出的多呀。那是没错，出血出的多。但是问题是病人家属听在旁边的话，家属可能就会产生一个很大的疑问，有可能会引起一些不必要的纠纷，包括我们有的时候手术当中，比如说手术以后病人回到病房以后可能会出现胸面漏气或者一些轻度的皮下气肿等等。如果这个时候，你在病人的家属面前过多的表示出这些好像啊，这些东西怎么回事，那些东西怎么回事，可能会给家属带来一个不必要的矛盾。所以，我们希望这些交接班的工作或者说是一些，除了一些必要的床边交接班以外的一些内容尽量地会避开病人的家属。
那么在手术以后病人在回到病房以后，我们在交接病人的时候，希望就是说最关键的一个问题就是要叫病人咳嗽，这个是所有的胸外科的护士应该是常规都要做到的，就是病人放到病床上以后，胸管放开第一件事情就是要病人咳嗽。那么咳嗽其实它可以观察很多的问题，第一个就是观察病人的神智，麻醉苏醒的是不是彻底。第二个来讲，是观察病人的呼吸道是否通畅，里面是不是有痰堵住了，第三个可以观察引流管是不是通常，是不是有肺组织的漏气或者说引流管堵塞的情况，还有一个就是肺癌以及开胸手术的病人经常会出现喉返神经的损伤。那么我们就可以看到病人咳嗽的时候是否有声音嘶哑，所以说很简单的一个咳嗽其实包括了很多的这个内容。包括了我们在外科的医生以及护理部在日常查房当中，其实我们要求病人最多的也就是咳嗽。我们经常走到病人的床边，跟病人说的第一句话就是，来，咳嗽一声我看看。其实一个咳嗽包括了很多的东西，所以说这个是大家一定要掌握的，同时这里也提醒一点就是希望大家可能要辛苦一点，要教会病人一个正确的咳嗽方法。 
因为开胸以后的手术的疼痛，是非常常见的一个情况。这个疼痛呢，它有很多的原因，包括不同的类型及不同的程度。那么一般疼痛呢，常规的是要使用止痛药的。但是我必须要提醒大家一件事情就是说，胸部手术以后的疼痛，大家一定要慎重的使用止痛药。因为尤其是左侧胸腔手术以后的病人，他的疼痛有的时候往往是，有个别的病人他的痛疼其实是一个心脏功能的异常，包括我们说的急性的心绞痛，还有可能会类似于前胸后背的疼痛，包括胆囊的疼痛可能会引起右侧背部的疼痛，包括肺栓塞包括一些其他一些特殊原因的疾病，很凶险的疾病，它都可以表现出一个胸痛。所以不要以为病人开好刀以后胸痛，就简单的用一支止痛药就可以了。另外一个来讲，就是说，我们要注意一个杜冷丁的使用，那原则上在胸外科的手术以后呢，我们并不推荐常规地给病人使用杜冷丁，因为杜冷丁它有一个呼吸抑制的作用。如果你大剂量的使用的话，有可能会引起呼吸抑制。那作为开胸手术以后的病人，最大的问题就是他的呼吸功能的一个下降，因为伤口的疼痛，因为胸腔打开来以后肋骨对合或者是肋骨的损伤或者是肋间肌的损伤，他本身呼吸功能呢就有下降，如果你再使用杜冷丁的话很有可能会导致呼吸功能严重的异常。
那么还有一点要提醒大家的一个就是多瑞吉的起效的时间和止痛药物的副作用。那么我们现在对于多瑞吉这块，对缓释的药包括口服的药物，包括这个肌肉皮肤贴服的药物，很多的药物呢都在临床使用。那么大家有的时候也很习惯，有的时候一看病人伤口痛或者胸管通或者止痛棒去除了以后病人开始出现伤口的不适，我们就会帖一张多瑞吉在上面。但是我提醒一件事情，多瑞吉这一类所有的缓释药物它要在使用以后4-6个小时或者说最短2个小时才会起效。所以如果说病人跟你说，我现在痛得非常厉害，你一看他已经痛到在出汗的地步的话呢，你单贴一张多瑞吉是没有用的，你必须要再临时给他一个速效的止痛药，比如说长痛定或者是度冷丁。在肌肉打的情况下，再贴多瑞吉，这样2-6个小时以后呢，长痛丁的药物失效的时候，它的杜瑞吉正好达到一个最佳起效时间，这样才是一个比较合理的处理方式，而不是说病人痛，不管他痛到什么程度给一张多瑞吉，然后过半个小时病人说还痛就告诉病人，不是给你用了止痛药了么。过一个小时，病人还痛，就说你的止痛药用了呀。那这个对病人来讲可能可能就会对病人产生一个比较大的副作用。另外一个来讲，所有的副作用都会带来的一个问题就是恶心、呕吐，头晕、头痛。那么所以呢，在止痛药物的使用当中，要比较的慎重。我们一般情况下，如果病人的疼痛比较剧烈的话，这类副作用表现并不显著，但是有个别的病人他可能是比较娇气，那如果说在这种情况下，他稍有一点点痛痛得不是很厉害的情况下，你就直接给他使用多瑞吉的话，他可能会，反而引起他剧烈的头痛，会引起更大的不适。所以说，止痛药物并不是一痛就要用的。那么这一点我想可能跟大家稍微重点的讲一下。
另外一个来讲，我必须提醒大家的一点就是疼痛的过程当中，有一部分病人会皮下气肿的出现，如果它是一个迅速而严重的皮下气肿是有生命危险的，这个时候就是我们通常讲的，痛可以不痛死人，肿就可以肿死人了。所以如果病人皮下气肿出现的非常迅速的话，必须要及时抢救。
还有一个就是非常关键的一个呼吸道的护理。那么在呼吸道的护理当中呢，首先就是要观察，看病人咳嗽的效果到底怎么样，咳嗽的这个频率到底怎么样，那我在这里给大家讲一点就是，观察患者的呼吸频率胜过呼吸模式。因为呼吸模式包括我们讲的点头样的呼吸，包括呼吸上面的三凹征来讲，其实它是这个人的体质，个人的体力以及体型是有关系的。在胖的人身上，往往不容易观察到三凹征。但是，呼吸频率是和他的呼吸功能有关系的，我们就是说，说得通俗一点，就是一个人可以因为各种各样的原因导致他的深吸气，并不一定是有病。但是，一个人，任何的原因引起他一分钟呼吸三五十次，喘的话，他一定是有病。所以我们观察的重点，其实是在呼吸的一个频率上，而不是在他的一个呼吸的模式。另外一个来讲，咳嗽是不是越多越好？并不是越多越好，因为咳嗽对于支气管的残根，它会有一个压力。如果你频繁的咳嗽可能会加快你胸膜瘘，同时频繁的咳嗽可能会引起肺泡的破裂。那一般我们要求病人2个小时一次，不管有痰也好没痰也好，坐起来拍背咳嗽一次。再有一个就是咳嗽和镇咳药之间的关系，开胸的手术，尤其是开肺的手术以后，原则上我们是不用镇咳药的。因为在手术以后，我们要求病人把痰尽量地咳出来。如果你这个时候加入大剂量的镇咳药，就会影响到她咳痰的效果。那什么时候才用镇咳药？大家经常会观察到一点就是，开好刀推出的一两天，病人的痰是一个黑灰色的粘痰，那么尤其是在一些就是说有粉尘接触史或者是长期吸烟的病人，这个黑的颜色更明显。那这个黑痰过一段时间，它慢慢咳掉以后呢就会慢慢有点轻度的黄浓痰，因为呼吸道里面的细菌是正常存在的，每个病人在国内手术的情况下，或多或少都会有一点呼吸道的局部感染，那么他可能会有一过性的很短的黄浓痰，接下来他的痰就是白色的粘痰，有点像浆糊，胶水一样的粘痰。我们要求，至少我个人的习惯是，要求病人他的咳嗽出来的痰是一种白色的像泡沫一样的痰的时候，这个时候你可以给病人使用镇咳药。那么因为这个时候，病人他们的呼吸道里面的炎症基本上已经控制住了，它是一个手术长期的分泌量的加剧，这个时候呢，你可以给他用一点镇咳药，对他不会有太大的影响，但是，在粘痰的情况下，尤其是黑色或黄色粘痰的情况下，是绝对禁止用镇咳药的。再有一个就是化痰的药物，我们很多的病人或者是护士，有的时候不太了解，新同志会问，啊！这个病人的痰咳得很难咳，要不要多用一点化痰药。化痰药是不是一定用的越多越好？不一定。第一个，化痰药它是有它的副作用的，它会，大剂量的化痰药它会对病人的肝肾功能造成影响。第二个来讲，就是说，化痰药物的本身它是刺激呼吸道的分泌，它把比较粘的痰变得比较稀薄，但是我们不要忘了一个问题，一块干的面粉再变成湿的面粉的过程当中，它的体积会增大的。所以说，你随着化痰药剂量的增大，其实病人痰量痰液的体积会有一个增加。那如果一个病人他是不能做一个有效的咳嗽的话，你化痰药用的剂量越大，其实对病人是越有害，因为痰的体积增加了，气道阻塞会更加明显。有的时候严重的时候可以导致病人的窒息。必须在保证病人呼吸道通畅，能够进行有效咳嗽的基础上，才可以加大化痰药物的作用。那么同样的，气道湿化也是非常重要，气道湿化是不是越多越好？气道湿化同样是局部的稀释痰液，也会造成痰液体积的增加。所以我们讲，气道湿化和化痰药是要在有条件的情况下使用的，那么这个。讲了这么多了，其实有的时候只是我们懂，那么病人的话可能没那么懂，所以说要求，就是说护理部的同志可能会需要你们反复的跟患者讲，包括一些咳嗽的方式要反复的跟患者教育。我们有的病人就是，一个病人来五个家属照顾，五个家属排版呢，所以就开好刀以后，偏要跟每个家属讲一遍，这个事情经常会发生。所以说这个可能，对于大家的工作上来讲是有一个比较大的负担。另外最关键的一个就是运动的护理，那么开胸的手术和其他的手术并不一样。那么或者说它的对于运动的要求呢，是更明显。因为开胸手术以后，基本50%以上的术后病人不适症状，引起并发症实际上最初的原因是有效的呼吸面积下降引起的缺氧。那包括病人很多会有头晕、头痛，恶心、呕吐，不舒服的这种情况，他实际上类似于高原反应，是一个缺氧的症状。那么在这种情况下，我们需要锻炼病人的呼吸功能，需要锻炼病人对低氧的一个耐受性，那么就必须要有一个早期的活动，原则上在国外来讲，开胸手术尤其是肺部手术后4个小时，病人就要求下床活动。在国内来讲，我们要求做不到这个样子，但是我们要求病人第二天开始一定要下床活动，每天至少四次，原则上每次至少40分钟到半个小时。另外一个，早期运动有一个最大的好处就是可以预防血栓。因为肺部的手术来讲，尤其是肺癌，它的经常会导致病人的一个高凝状态。那其他的肿瘤可能这种高凝状态相对的不是很想显著，在肺癌的病人当中，血栓高凝的状态会非常的显著。那么如果你长期卧床的话，肺栓塞或者其他静脉栓塞的概率会院中的增加。早期运动可以有效的预防栓塞，降低死亡率。所以我们要求病人在手术以后尽早的进行活动。
那么另外一个来讲，就是给大家讲一下心理的护理，其实这个心理的护理是所有的肿瘤的病人都需要的。尤其是对于肺的病人，它可能会出现两个问题:第一个就是本身这个肿瘤的疾病随着病人认识的增加，他的心理上会有变化。两外一个来讲就是所有呼吸道手术以后的并发症，包括呼吸道的并发症，包括心血管系统的并发症，它会给病人带来直接一个身体上的感受就是胸闷、气喘、气粗。那我们知道严重的胸闷、气喘和气粗会给病人带来一个非常恐惧的病势感。在这种情况，有的严重气喘的病人，他会情绪上非常的焦虑，或者说甚至于是家属，有的时候，家属你你跟他说这个病人肚子痛，痛到什么样的程度，他可能没感觉，但是病人如果憋的脸紫掉了，这个家属的情绪会非常的激动。所以我们要求在护理上来讲，对病人的心理，要有一个充分的考虑，包括适当的安慰可能会对于病人的疗伤会有所提高。
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