前面讨论了关于子宫切除不同术式，手术切除范围的问题，接下来要讲的是关于手术路径的问题。
说手术路径，老百姓听不懂，说“能不能微创”、“哪些情况适合微创”，大家就知道我 接下来要说什么了！
妇科虽然是女大夫居多，但是论手术技能，很多时候都不输于男性占主导的普外科。
妇科手术有四大路径：经腹，经腹腔镜，经阴道，经宫腔镜。
这四大手术路径，各有优缺点，又相互补充，这才造就了妇科手术大夫高超的手术技艺。
关于微创的定义
说到微创，大家理解最多的就是“腹腔镜”。甚至有很多老百姓认为，微创＝腹腔镜。
那不做腹腔镜，就不是微创了吗？
非也！
腹腔镜的微创，是相对于经腹手术，是以腹部手术切口大小而论的。这只是狭义的微创——手术切口小＝微创；手术切口大＝巨创。
因为腹腔镜手术的切口，通常只有一两cm，而开腹手术的切口，动辄十多cm，所以腹腔镜就是微创。
而在妇科领域，论切口小，腹腔镜还只能靠边站！
妇科的四大手术路径中，宫腔镜、经阴道手术，都是腹部“0”切口，若以此标准来衡量，妇科应该再分一类手术出来——“无创手术”，因为腹部一个伤口都没有。
所以，论切口大小，再妇科领域，腹腔镜还不是最微创的，最微创的，当数经阴道手术和宫腔镜手术。
论微创，不应该只最求切口小！
如果只是追求切口更小，妇科就不在有肌瘤挖除手术了！因为，妇科最微创的手术路径是经阴道手术。而挖肌瘤，经阴道做，是非常困难的，但如果是切子宫，经阴道做就容易多了。技术好的大夫，足月孕的子宫，都能经阴道切除，取出的标本都能装一脸盆。
但是，一个原本可以保留子宫的手术，为了追求微创，而失去了子宫，这还算微创吗？微创的意义还在吗？
现在对恶性肿瘤手术的要求也越来越高，腔镜之风，微创之风盛行。但一个优秀的肿瘤大夫，不应该在追求小切口上纠结，应该根据病人具体病变范围，个性化的制定手术方案，力求切除更少的正常器官和正常组织，减少腹腔内的手术创伤，这对病人术后的恢复、减少远期并发症的发生，要比单纯以追求小切口小的“伪微创”，要好得多得多！
接下来，分别说说这几个手术路径的特点！
经腹手术
这是最传统的手术方式，也叫“开腹手术”，“剖腹探查”，“剖腹手术”。是在腹部开大切口，医生直接用手给病人动手术。手可以触摸腹腔内的器官、病变组织，感受组织的硬度、粗糙度，感受血管的搏动等。
适合于绝大多数的恶性肿瘤手术，以及较困难的良性肿瘤的手术。
经腹腔镜手术
伴随电视摄像技术发展而出现，并在最近二十来年风靡的技术。过去叫做“电视腹腔镜”，现在都不这么叫了，因为觉得叫“电视”俩字，显得太low。于是直接叫“腹腔镜”。
腹腔镜手术，腹部没有大切口，只是开几个1~2cm的小口子，插入管套，然后通过管套，把镜子和器械伸入腹腔内进行操作。镜子上有光源，可以照亮腹腔，有摄像头，可以把画面传到显示屏上，管套上有充气孔，可以向腹腔内充CO2气体，使腹部膨隆形成操作空间。
腹腔镜对于操作者的特点是：画面放大、视野广泛而全面，可录像。缺点是，平面视图，无深度觉（新型的3D腹腔镜弥补了这个缺点），无触觉，术者感受不到组织、器官、病变的质地，感受不到血管的搏动。还有，对操作者个人天分要求更高，方向感差的人，容易晕菜（机器人腹腔镜完美弥补了这个缺点）。
对于病人来说，腹腔镜优势多多：切口小，美观，恢复快。更能装逼（“你看xx教授给我做的微创手术，伤口好小！
”病友说：“诶呀，你看我着伤口，长得像蜈蚣一样~~
”）。
如今，腹腔镜已经相当普及，在妇产科领域几乎能完成市面上所有类型的腹部手术（剖宫产除外）。几十厘米的大肌瘤，都能通过腹腔镜手术完成，腹部伤口最大不超过3cm。
很多人纳闷，这么大的东西，这么小的口子，怎么拿出来的？很简单，弄碎了拿出来，或装袋子里拿出来。
还有很多人担心，腹腔镜手术不如开腹手术做得干净。
这个想法完全是多余的，对于一个熟练的腹腔镜手术医生，开腹能做到的，腹腔镜下也都能做到，甚至可以做得更好。
腹腔镜手术适合于：各种关于子宫、卵巢、输卵管的良性肿瘤手术；盆底脱垂的新术式、不孕症手术等。包括各种子宫切除手术、肌瘤挖除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除术、输卵管吻合术、子宫悬吊术、骶韧带悬吊术等。还有部分恶性肿瘤的手术，如宫颈癌根治术、子宫内膜癌根治术等，也都适合腹腔镜。
但是，对于子宫肉瘤、卵巢癌、局部肿块太大的宫颈癌（具体情况取决于手术大夫的操作能力），则不太适合做腹腔镜。对于手术范围较广，涉及脏器较多的复杂肿瘤手术，也不适合腹腔镜，如妇科手术涉及切除肝、脾、肠管等。
腹腔镜下操作，最困难的是缝合打结，但是随着电器械技术的发展，这个问题，在绝大多数情况下已经不再是问题。肠切除、肠吻合，可以用吻合器，止血可以用电凝，结扎血管可以用血管闭合器，缝合阴道断端，可以用倒刺线。所以，现代腹腔镜技术的竞争，主要表现为手术器械的竞争，像镜下缝合打结这种祖传的老手艺，貌似越来越派不上用场了！不过，对于一些需要精细缝合的操作，如输卵管吻合、血管吻合等技术，这老手艺仍然是不可取代的。
几乎任何大小，任何类型的子宫切除手术，都可以通过腹腔镜完成，差别只在于难易程度和熟练程度。
经阴道手术
这个，才是名副其实的“祖传老手艺”。
世界上第一例子宫切除手术，就是经阴道切除的。那已经是很久以前的事情了，久到我都记不清了。一个医生，为一名子宫脱垂的老年女性经阴道切除了子宫，由于当时的人们对解剖并不太熟悉，手术失血非常多，不过病人命硬，竟然没死。于是，事隔若干年，经阴道子宫切除术，成为了治疗子宫脱垂的经典术式，至今仍有在广泛开展，不过技术上就成熟多了。
因此，长久以来，人们对阴式手术的认识都是只有伴有子宫脱垂的女性才适合做。不过近年来，新阴式手术长足进展，这祖传的老手艺又一次青春焕发！
过去，阴式手术的适应症，仅局限于伴有脱垂的女性，仅用于小于2月孕的子宫。术式也很单一，做来做去也就是子宫全切、阴道前后壁修补、曼氏手术（切除延长的宫颈+阴道前后壁修补）几个术式。
新阴式手术适应症变得非常广：没有子宫大小的限制，有无脱垂，有无阴道分娩经历，有无剖宫产史，有无盆腔粘连，这些都不再是禁忌。操作不熟练，才是唯一的禁忌。
而且术式也变得越来越丰富了。
在传统术式的基础上，新出现了：阴式子宫次全切，阴式子宫肌瘤剥除术，阴式卵巢囊肿剥除术，阴式广泛性子宫切除术，阴式广泛性宫颈切除术等。
在德国，对于子宫良性疾病的子宫切除手术，已经不再有经腹或者经腹腔镜的路径了。在国内，北京301医院，更是创造了阴式子宫全切术，平均手术时间15分钟，最短手术时间不到7分钟的惊人纪录！他们甚至能把一个足月孕的子宫经阴道顺利切除。
不过，由于阴式手术操作空间狭小，操作只有术者看得见，学习培养起来并没有腹腔镜容易，所以普及相对没那么广。以至于很多良性手术，依然是腹腔镜占主流。
但是，我要告诉你们的是，对于常规的子宫切除手术，腹腔镜已经算不得微创了，阴式手术更微创。
经阴道的良性疾病手术，尚且没有普及，经阴道的恶性肿瘤手术，能开展的人地方就更少了。所以，对于次广泛子宫切除、广泛性子宫切除，还是经腹，或者经腹腔镜做得比较多。
经宫腔镜手术
很多人没把腹腔镜和宫腔镜分清楚。
腹膜腔，包括盆腔和腹腔，其实就是一个腔，腹腔镜就是在腹膜腔内做手术，妇科的手术位于盆腔，在下半截。
子宫位于盆腔内，通过腹腔镜，可以看到子宫外面。而子宫腔内的手术，需要通过宫腔镜去做。
如图：
经宫腔镜手术
经腹腔镜手术
宫腔镜只能用于解决位于子宫腔内的病变，如子宫内膜息肉，粘膜下肌瘤，纵隔子宫，宫腔粘连，节育器残留等。
虽然宫腔镜手术的使用范围较为局限，但它确实妇科使用率非常高的一类器械，各种不明原因的月经异常，异常子宫出血，都是做宫腔镜探查的指征。
在没有宫腔镜的年代，妇科大夫甚至可能为了去解决一个仅仅两三公分大的粘膜下肌瘤而选择切除子宫。不切又不行，不切月经量多，病人容易重度贫血。
现在就只需要做个宫腔镜手术就解决了！
妇科手术的四大路径，互为补充，一个全面发展的妇科大夫，应当灵活运用各种手术路径，最大限度地发挥各种手术路径的优势，让病人得到最大限度的获益！
举个例子：一个年轻，尚有生育要求的女性，巧克力囊肿，多发性子宫肌瘤，肌瘤位于子宫腔、子宫底、子宫下段等不同部位。选择开腹手术，嫌创伤太大；选择腹腔镜手术，由于没有触觉，又怕漏掉小肌瘤；选择经阴道手术，肌瘤太大，经阴道挖肌瘤操作太困难。
这时候，联合路径的手术优势就显现出来了。
第一步，宫腔镜检查，先把宫腔的问题搞清楚，宫腔内的肌瘤顺手就解决了。
第二步，腹腔镜剥囊肿，挖肌瘤，把子宫底的大肌瘤挖了，这个位置做腹腔镜操作最适合。
第三步，大肌瘤挖了， 子宫体积缩小了，再做经阴道手术就容易了。这时候，通过经阴道手术，把剩下的肌瘤挖了，并且还能用手触摸子宫其他部位，以免有肌瘤残留。
最后宫腔内还可以安个环，预防宫腔粘连！
如此，一台完美的多路径联合手术完成了！
嗯，一大早接到众微信群通知，“中秋节到了！”
这个夜班还算清静，文章一气呵成，全然忘记中秋这回事。
突然觉得这么光秃秃推一篇科普不太合适。
所以
——祝大家中秋快乐！
那，路径啥的，爱啥啥
跟大家都没啥关系了哈！
祝医生们每个夜班都这么清静，病人就都出院了！
