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本文由学员王云海根据陈雷老师讲课录音整理。 桂枝去桂加茯苓白术汤，是一个有争议的方子。有一些医家认为此方为错简，应为桂枝去芍药加茯苓白术汤，是去芍药而不是去桂。这个的提法最开始是在《医宗金鉴》提出来的，认为此方应该是桂枝去芍药，而不是桂枝去桂，后世医家就此分成了两派。我在学习的过程中之前认为应该是桂枝去芍药，后来经过反复思考，加上前后文的对比，还是认为此方应该是桂枝去桂加茯苓白术汤。 苓桂剂的组合，《伤寒论》里特别常用的一个组合，代表的就是苓桂术甘汤，包括五苓散。而这个桂枝去芍药这情况在伤寒论里也比较常见，比如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤等。而桂枝去桂来说，不是一个习惯的用法。所以最初综合这些考虑，感觉可能桂枝去芍药更合理一些。 我们首先看这28条的条文： 服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热。无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 首先一个“仍”字说明患者原来就有“头项强痛，翕翕发热”的症状，服桂枝汤说明原来是一个典型的太阳中风桂枝汤证，原来还会有恶风或恶寒，应该是有汗。 按理说一个桂枝汤证服了桂枝汤，表证就应该都解了，那为什么还会出现“头项强痛，翕翕发热”，包括“心下满微痛，小便不利”？我们可以推测，很有可能患者原本有水饮内停又兼有太阳表症，可能原来是个五苓散证，更适合表里双解，先以桂枝汤解表就出现了条文描述的情况。 服桂枝汤后，可能表证被解掉了，比如说原来有汗，原来有恶风，已经解决掉了。 如何分析条文到底是去桂还是去芍药这个关键点？“仍头项强痛，翕翕发热”，第一轮的思维导图，在这个病机解释上我写的是太阳表证，那么我更正的第二版就是把它的病机写成水饮阻遏，这个我是做了很多反复的思考。 伤寒论里，桂枝汤条文我们都背诵得很熟练了，“头项强痛，翕翕发热”很明显是桂枝汤证的典型症状，但是不是有这两个症状就一定是桂枝汤证？这两个症状的病机一定是太阳的问题？我们说同一个或同一组症状底层的病机不一定相同，而在本条中我把这两个症状的病机解释为水饮阻遏，气机郁滞。我们看它的服法，“上六味，以水八升煮取三升，去渣，温服一升，小便利则愈”。关键点就是这个“小便利者愈”，沿着这个思路去思考，为什么是去桂而不是去芍药，我们知道，表里双解代表方是五苓散，五苓散是既有桂枝，又有茯苓。在五苓散的煎服法里是怎么说的？它说的是“多饮暖水汗出愈”。它是一个什么情况呢？就是说外窍得通，里窍得利，也就表里双解的方法。而这个桂枝去桂加茯苓白术汤，从这个用药组方来看，它就是一个单纯的利水。如果你说他有太阳表证的话，单纯的利水就很难解释得通。 而水饮阻遏、气机郁滞是完全可以引起翕翕发热的，是不是可以很好的解释啊？水饮冲逆，是完全可以引起头晕头痛。 通过利水，“头项强痛，翕翕发热”这一组症状也可以很好的解决掉了，不需要去解表、去发汗。同样从组方，也就很好理解这个无汗，“无汗”，但是我们不用发汗的方法，因为有水饮内停，如果这时候发汗容易激动里水，变症多端，产生各种变症，我们就用一个利尿的方法。 “微痛，小便不利，心下满”，这是既有津伤又有水饮，同时小便不利。首先是有津伤，可能是由于发汗，还有就是阳气不足，气化不利，同时有水饮内停。这样一来，我想整个逻辑就解释得非常通顺了。这条呢医家一直也是争论不休。那么中医确实本来也是存在的，怎么解释都能通，换句话说，你要单纯的从五行从阴阳你去解释都能解的通，但是我们在临床用久了，你就会发现，如果怎么解释都能解释得通，其实就等于没解释。 那么就要符合我们整个的大的病机体系，一定要在逻辑上去深入的理解。然后接下来呢我们这个在条文方向啊也就清楚了，那么这么一来，这个方就是一个单纯利小便，刚才也说了，我们说要把它串起来，刚才说第一个五苓散，五苓散呢明显，它有苓桂的组合，但是它是一个表里双解。 我们想一下《伤寒论》里还有哪个方是桂枝去桂？恰恰就是我们是上一课讲到的，桂枝附子去桂加白术汤，对吧？就是桂枝附子系列方，有四个方，对吧？在这个组成里也是一个去桂。 它不仅去桂，桂枝附子汤本身就是桂枝汤去芍药加附子。它去了桂，把芍药还去掉了，同时又加了个附子。那么这个方首先说明了不单单是桂枝去桂加茯苓白术汤，还有在这个伤寒论里，也有桂枝去桂的，只不过那个把桂和芍一起去掉了，对吧？ 如果这么说，我们可能还看不出来，这两个方之间有什么联系，如果我们这时候再拿出一个方，把这三个方串到一起，我觉得整个思路就会打通。哪个方呢？在这两个方中间，大家让你们去猜一猜能不能有一个方把这两个方联系联系起来？桂枝去桂加茯苓白术汤和桂枝附子去桂加白术汤之间？ 就是真武汤。真武汤我们看是不是桂枝去桂加茯苓白术汤把甘草和大枣去掉，加了一个附子。真武汤实际上就是这种内有水饮，又兼有阳虚的情况，对吧？真武汤是桂枝去桂加茯苓白术汤，把甘草和大枣去掉，加了附子，那它和桂枝附子去桂加白术汤，是不是实际上就是在真武汤基础上又把勺药去掉了，那么和桂枝附子去桂加白术汤就很接近了，那么这里我们就不去详细讲解这三个方的鉴别点了，因为这个条文已经很清楚了，桂枝附子去桂加白术汤是风湿相搏！那么然后呢他呢是就是在桂枝附子汤基础上如果大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之。 把这些方连起来思考，他只差一味药两个药。然后你在临床应用的时候，你就会真正的得心应手。几个方对比起来学，印象就会加深。而不是说简简单单的加加减减，我们就能看出仲景在整个伤寒论体系里，在不同层面上，比如说内有水饮，都有不同的经方布局，所以这也就是我讲这个条文之前说的，你越学习越会体会到这种乐趣。 |
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