激素依赖性皮炎中医治疗体会

随着外用糖皮质激素越来越广泛地应用，给皮肤科医生提供了一个强有力的武器，但是由于激素应用所导致的一系列皮肤问题亦越来越多见，其中尤以激素滥用及误用引起的皮肤激素依赖性皮炎最为严重。尤其是面部激素依赖性皮炎，因其皮损影响美观，而且给患者造成极度不适，近年来被越来越多研究者关注。

激素依赖性皮炎这个诊断目前还有争议，有的专家认为本病非常多，目前很多面部激素依赖性皮炎被漏诊误诊。而有专家则认为本病目前有被过度诊断的现象。由于专家在诊断方面意见不一致，导致患者无所适从，曾有患者说，她在上海四家著名医院皮肤科看过，给了四个诊断，有说激素依赖性皮炎的，有说脂溢性皮炎的，有说玫瑰痤疮的，还有一个干脆就说面部皮炎。说明对于这个病的诊断大家还有争议，那么什么是激素依赖性皮炎呢？

1、激素依赖性皮炎定义

赵辩教授主编的（《中国临床皮肤病学》P724）一书对糖皮质激素依赖性皮炎诊断要点：1、长期反复外用糖皮质激素>1月；2、原发皮肤病已痊愈，出现明显鲜红色斑，表面光滑，皮纹消失，脱屑等；3、多发于面部、阴囊、女阴或褶皱部位；4、皮损多感觉刺疼、烧灼，而少瘙痒。

中南大学谢红付教授提出激素依赖性皮炎的诊断三要素：①有下列 3 种皮损之一：玫瑰痤疮样皮损，接触性皮炎样皮损，湿疹样皮损；②难受的三联症状：明显瘙痒，明显灼热和明显干燥感 ( 停用激素 3d 左右出现) ；③8 周以上外用糖皮质激素药物或成分不明护肤品。（中国医学文摘·皮肤科学 2015 年 6 月第 32 卷第 3 期）

关于自觉症状瘙痒的问题二者认识有所不同，但是都提出了有外用糖皮质激素的病史。

还有一部分患者没有明确使用激素药物病史，但是他也出现激素依赖性皮炎的症状和临床表现，追述病史往往有在美容院长期做过护理，或者反复使用一些消字号中药产品，这些产品就有可能含有激素，长时间应用也会导致激素依赖性皮炎，这一点临床上也很常见。

2、临床表现

国内中国医师协会制定的“激素依赖性皮炎诊疗指南”这样描述：根据皮损表现分为：①皮肤萎缩变薄、潮红伴毛细血管扩张；②痤疮样型：密集分布的粉刺、丘疹、脓疱；③色素沉着或色素减退型：点片状色素沉着或色素减退斑；④皮肤老化型：皮肤干燥、脱屑、粗糙,甚至萎缩变薄，皱纹加深；⑤毳毛增多型。同一患者常同时出现2种以上的皮损。

3、发病机制

现代医学关于激素依赖性皮炎的发生机制尚不十分明确，目前认为主要与皮肤屏障功能受损、炎症反应增强、神经血管高反应性及微生物感染几方面有关。

激素依赖性皮炎在中医古籍中没有记载，目前中医大多认为面部激素依赖性皮炎是外受药毒之邪，日久郁而化热蕴毒所致，火、热、毒为主要致病因素。由于火、热、毒郁积面部肌肤，故临床见面部红斑、肿胀、灼热、灼痛；或见丘疹、小脓疱。日久热毒伤阴化燥，肌肤失于濡养而使皮肤出现干燥、脱屑、萎缩、变薄、紧绷感等症状。国内还有学者根据“风为阳邪，易袭阳位”的理论，认为面部激素依赖性皮炎发病还与风邪有关。滞于面部的药毒之邪日久郁而化热，风、热、毒三邪合而为患，侵袭面部肌表，浸淫血脉，出现红斑、瘙痒、灼热的面部症状。还有的专家根据本病导致毛细血管扩张的临床症状，提出面部激素依赖性皮炎发病还与血瘀有关，“药毒”进入肌表，郁滞于皮毛腠理，导致气滞血瘀、毛细血管扩张。

个人对这个病体会：外因为外毒侵袭，内因为先天禀赋不足，腠理疏松，或平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热内蕴。本病发生，或外毒长期侵袭而致病，或内外因相合而发病。但究其病机可分为两类：1、毒邪侵袭营血，化湿蕴毒，且气血受阻，以皮肤红肿、渗液、毛细血管扩张等为主；2、热毒灼伤营血日久，阴血不足，血虚风燥，肌肤失于濡养，而以皮肤潮红、干燥、有紧绷感和灼热感为主。

根据本病的病因病机，中医治疗总的原则是清热泻火、凉血解毒、养阴润燥。治疗方法应内治和外治相结合。

4、—般治疗

现代医学对本病治疗主要从以下几个方面进行：

1.首先是要停用激素，并且给予心里疏导，由于激素依赖性皮炎停用激素后三五天内会有反跳的症状爆发，因此需要明确告知患者，让患者有心里准备。其次要进行保湿护理。

2.恢复皮肤屏障功能

国内外学者均认为在使用口服、外用药物治疗的同时，在皮肤科医师的指导下选择能够辅助恢复皮肤屏障，降低皮肤敏感性的医学护肤品，可显著提高疗效。

3.抗炎、抗感染治疗

他克莫司、吡美莫司乳膏、0.75%甲硝唑、克林霉素兼有抗炎及抗感染作用。但近来有报道用他克莫司软膏也可引起玫瑰痤样皮炎，故应避免长期持续外用这类药物。对于中重度患者,可口服异维A酸、复方甘草酸苷、羟氯喹、雷公藤多苷等具有非特异性抗炎作用的药物；对痤疮样皮炎患者可予米诺环素、四环素、多西环素等药物；此外，还应根据微生物检测结果使用相应的抗生素。

个人中医治疗经验和体会

我把治疗分为两个阶段，第一阶段是症状发作期治疗，第二阶段是症状消退缓解期。 

1、内服药

由于激素依赖性皮炎病程比较漫长，有的医生说皮肤功能修复需要半年、一年甚至更久时间，让患者长期坚持服药也比较困难，个人一般是建议患者发作期口服药控制，症状消失后主要做好日常护理，修复皮肤屏障功能。发作期表现为红肿、痒、严重的会有渗出，或者丘疹、脓包等，辨证属于热毒蕴肤，采用清热解毒、清热凉血的方法，常用中药二妙散合五味消毒饮加减内服，处方组成：苍术15克、黄柏15克、蒲公英15克、地丁10克、生地15克、丹皮10克、桔梗10克、川贝10克、金银花15克、凌霄花15克、甘草6克。加减：皮损色鲜红，血热重加生石膏15克，知母10克；伴有阴虚加旱莲草15克、女贞子15克；舌苔厚腻加藿香10克、佩兰10克；大便干加枳实10克、厚朴10克。水煎两次，取汁400ml，分两次早晚饭后半小时温服。方中苍术、黄柏清热除湿，蒲公英、地丁、生地、丹皮、金银花清热解毒，川贝、桔梗宣肺清热，凌霄花清热兼有化瘀作用，甘草调和诸药。

关于面部皮炎，群里的老师多次讲过，曾宪玉教授还专门讲过阳虚型的辩证用药。个人浅见是在急性发作期还是以热毒为主，治疗主要是清热解毒，配合适当药物外敷可以起到快速控制症状的目的。当然这个只是个人认识，还请各位老师指正。部分患者表现为面部红肿、渗出、丘疹、脓包，但是同时伴有怕冷、手脚冰冷，甚至腹部寒凉的阳虚症状，可以在清热解毒的处方中加入干姜、附子、肉桂等温阳之品。

以上是我常用的一个处方，此外普济消毒饮，清热除湿汤，凉血五花汤也经常用，效果也不错，主要是清热解毒。

2、外用药

在症状发作的时候外用药在控制症状中起到很重要的作用，这个时候主要采用湿敷的方法，但是也要根据个体情况选用适合的药物，在急性期症状比较严重，皮肤异常敏感的时候，即使用生理盐水也有人会产生刺激，这个时候应用中药就要慎重，可以选用凉开水或者纯净水冷敷，一天多次，每次15-20分钟，一般一两天后过度敏感可以减轻，就可以选用中药冷敷。因为本病皮肤敏感，选用药物时尽量简单化，一些单一药物煎煮冷敷就可以控制症状，比如马齿苋、生甘草、金银花、艾叶等，单用煎煮冷敷就有不错的效果。我平时使用最多的是马齿苋50g加水煎煮冷敷，还有一个方子复方甘草酸苷针两支加入生理盐水250ml湿敷。在冷敷治疗结束后需要给予保湿护理。可以选用医学护肤品，如雅漾、薇诺娜等舒敏保湿的产品可以选用。经济条件差的冷敷治疗以后外擦甘草油皮肤保湿护理。甘草油配方：生甘草10克，香油100ml浸泡24小时，用油炸甘草至焦黄，不要炸黑。去甘草留油备用。

炎症明显，有脓包、丘疹有感染迹象的，可以配合抗感染治疗，可以用中药三黄洗液，或金银花50克、生甘草20克煎煮冷敷，也可以用生理盐水500ml加入庆大霉素40万单位湿敷。

个人体会湿敷时要冷敷，不要有温度，这样不会形成刺激，加重症状。

中药冷敷联合他克莫司软膏可以起到更好的效果，有的书上说他克莫司软膏可以帮助修复皮肤屏障的砖墙结构，但是很多患者反映这个药有依赖，不容易停药，因此，建议患者在症状控制住后迅速减量停用。

中医特色疗法　

1.自血疗法

抽取自身静脉血液5ml，注射在双侧曲池穴，怕冷手脚凉的注射足三里穴，每周1-2次，四到八次一疗程。

2.放血疗疗法

选取在耳背、耳尖部位、双侧迎香穴，常规消毒后用5ml注射器刺破皮肤，让血液自然流出，耳背放出的血会多一些，可以1-2ml，迎香穴出血比较少。

以上是发作期治疗方法，发作期通过上面的方法治疗以后，很多患者会在二到四周症状明显消退或症状完全消失，这个时候就进入稳定期。在稳定期以后可以采用激光治疗，或者强脉冲光每月一次，可以有效的减少复发的次数，有的患者可以三个月做一次强脉冲光治疗，能够保持平时症状不发作。恢复期主要是做好皮肤护理工作。

护理措施

1、减少刺激，防晒。建议温清水洗脸，水温接近皮肤温度，28℃左右为宜，洗脸水不要太热或者太冷，绝对不能用肥皂洗脸，尽量不用洗面奶。建议物理防晒，戴帽子、打伞防晒。

2、皮肤保湿护理。经济条件允许的话建议用医学护肤品舒敏保湿。

心理疗法

本病好发于中青年女性颜面部，由于皮肤屏障受损，红肿干燥脱屑，严重影响容貌，且此病绵延难愈，故患者易出现悲观情绪。因此在治疗本病时，对患者进行心理疏导尤显重要：①首先应该让患者了解激素的相关知识，认识本病发病原因和治疗的可行性以及难度，以便让患者有一定的心理准备，提高患者的医从性。②其次在治疗时应多告诫患者在治疗过程中应尽量避光，避高温环境。此外要告诉患者此病需要长时间治疗，要告诉患者治疗过程中会容易反复，不要有心理上太大压力，患者心理上有准备，再复发也能坚持治疗，对后期治愈也有帮助。

对于本病外用药物，个人意见外用中药还是尽量简单化，这里引用范瑞强教授提出的外用中药应注意问题：①外用中药处方以简单为好，不宜过于复杂，避免使用有毒的中药。②慎用芳香类有刺激性的中药。③选择有效药物时应配合考虑药物的颜色对面部皮肤外观的影响。④湿敷和喷雾的溶液不宜过浓和有沉渣。⑤由于该病对热刺激敏感，中药熏蒸机外薰是否恰当还值得进一步探讨。