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2018 GINA 全球哮喘处理和预防策略(更新版)

2018-04-26  LD怡苑

http://www.medlive.cn/redirect.php?resource=guide_relatedguide&index=1&url=http%3A%2F%2Fguide.medlive.cn%2Fguideline%2F15382    (2018.3.6)     

一、哮喘评估部分:

进一步阐明了所谓急性加重的“独立”危险因素的概念。所谓的“独立”高危因素,是指独立于“症状控制”水平的急性加重高危因素。也就是说,即使患者没有症状,如果存在这些因素,依然会增加其发生急性加重的风险;或者说,这些因素在调整了症状控制这一重要影响因素以后,依然是急性加重的危险因素。因此在全文中将症状控制作为一个重要的急性加重高危因素单独列出,其他独立于症状的高危因素则按照既往的描述方式放到一起啦。同时,增加了两个高危因素,分别是:1. 高气道可逆性,但是并未明确多高算高,参考文献引用了2篇(86. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortality and markers of risk of asthmadeath among 1,075 outpatients with asthma. Chest 1995;108:10-5.和87.Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, Wood RA, KhuranaHershey GK, et al. Distinguishing characteristics of difficult-to-controlasthma in inner-city children and adolescents. J Allergy Clin Immunol2016;138:1030-41.),从正文描述看也没有新增更为详细的解释,参考肺功能在评价哮喘控制中的作用,可能可以理解为舒张试验阳性(FEV1改善≧12%同时绝对值改善≧200ml);2. 早产、低出生体重,过度婴儿体重增长;

二、关于FeNo:

这部分改变比较多,但是主要变化在于文字上的描述更为完整明确,另外,认可采用FeNo为导向相对于基于哮喘控制水平为导向的哮喘治疗调整策略可以减少儿童和青少年人群的急性加重。同时坚持认为,没有必要将FeNo或痰嗜酸性粒细胞计数常规用于哮喘治疗调整。

三、关于分级治疗的推荐:

对于3、4级治疗:

主要基于LABA的安全性研究结果进行了更新。对于第3级治疗,儿童患者优选升级ICS剂量而非在原低剂量ICS基础上增加LABA,因为这两种方案的获益相近,不过,其实参考文献相对于GINA2017并未改变(仍是基于Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ,Gerrits GP, Hop WC, Duiverman EJ. Combination therapy salmeterol/fluticasoneversus doubling dose of fluticasone in children with asthma. Am J Respir CritCare Med 2010;182:1221-7),但是删除了可能优于添加LABA的结论。而对于第4级治疗,描述中添加了2个分别针对福莫特罗和沙美特罗安全性研究的结果,在相同剂量ICS的情况下,加用LABA可以取得肺功能改善,减少急性加重和轻微减少缓解药使用的获益。

对于5级治疗:

进一步明确了Reslizumab的使用问题,增加了新批准的Benralizuma,并修正了证据级别(增加一篇参考文献Nair P, Wenzel S, Rabe KF, Bourdin A,Lugogo NL, Kuna P, Barker P, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect ofbenralizumab in severe asthma. N Engl J Med 2017;376:2448-58.)。抗IL-5的Reslizumab适用于≧18岁人群(在2017版中笼统和Mepolizumab一起描述为针对≧12岁人群),抗IL-5受体的Benralizuma适用于≧12岁人群。Benralizuma是2017年11月刚刚被FDA批准上市的产品,Reslizumab是2016年3月被FDA批准上市,Mepolizumab则早在2015年11月即被FDA批准上市,然而这几个产品离中国上市可能还遥遥无期,只有Benralizuma已经在进行支持国内上市的III期临床试验,我们也期待这些新的治疗靶点的产品能够早日在国内上市,为患者提供新的选择和更多的可能性。

四、对于变应原免疫治疗:

GINA一向对变应原免疫治疗持保守的态度,在这次更新中特别指出在平衡相对常规药物治疗的风险和获益决定选择变应原免疫治疗时,应该选择在临床试验中证实有效的变应原浸出物。事实上国内变应原免疫治疗领域更为混乱,查询一下国家药监局的网站,会发现很多变应原制剂都没有被批准的记录。

五、管理过敏性鼻炎:

澄清了针对既往描述:使用鼻用激素能够改善哮喘结局的前提是患者未使用ICS。

六、月经性哮喘:这是新增加的一节

大约20%的女性患者,在月经前后会哮喘加重。通常这些女性患者年龄更大、重症哮喘更多、BMI更高、病程更长、阿司匹林加重呼吸道症状的可能性更大,常合并痛经、经前期综合征、短月经周期和经期长。而激素水平和系统性炎症之间的关系尚不明确。

从疾病管理的角度看,对于这类患者,在常规哮喘治疗策略基础上,加用口服避孕药和/或LTRA可能有价值,显然,需要未来更多的研究。

七、急性加重后的随访:

明确建议按需使用缓解药。在Box 4-3中,2017版的用词是“reduce to as-needed”,可能引起误解,因此明确为按需使用缓解药而不是规律用(as-needed rather than routinely),并在描述中也强化了这一点。这个应该算是勘误吧,既往的描述引起了歧义。

八、哮喘-慢阻肺重叠:

针对表型的多样性举了两个例子,例如有近一半的持续气流受限患者,成年早期就存在肺功能的显著下降;而部分患者存在痰和/或血嗜酸性粒细胞增高,他们更易急性加重,但对ICS治疗的应答更好;

在治疗推荐方面,未改变既往推荐,针对同时具有哮喘和慢阻肺样临床表现的患者(无论是否诊断ACO)均应该以哮喘治疗为核心,即以ICS为核心;而一个新近的、设计良好的病例对照研究的发现,对于既往曾经被诊断为哮喘,新诊断为COPD的患者,采用ICS/LABA优于单用LABA治疗,更为这个推荐提供了新的证据。其实在临床实践过程当中,尤其是初始治疗建立的时候,很多情况下很难完全确认这个患者是否为单纯的哮喘或者慢阻肺,这个时候从控制风险的角度,初始治疗添加ICS可能风险更小,毕竟ICS是哮喘治疗的基石,当无法完全除外患者的哮喘诊断时,加用ICS的可能风险是这个患者其实是单纯的慢阻肺,而ICS可能增加部分慢阻肺的肺炎发生率,相对而言比哮喘患者缺失ICS治疗小。

九、对于学龄前儿童:

在3级治疗的其他选择中,实质上进一步明确了LTRA应用的局限性。首先,3级治疗的首选还是增加ICS剂量,而LTRA尽管可作为add-on药物用于3级治疗,但是,新近的多中心研究结果提示,针对血嗜酸性粒细胞高和具有特应性的学龄前儿童,采用中等剂量ICS治疗的短期应答显著优于使用LTRA。

GINA同时指出在不同国家,不同的治疗选择的相对经济负担和儿童使用的控制药相关,即在不同的国家中,患儿哮喘控制药的选择,不光受到证据和指南的影响,更受到医疗卫生经济负担、社会支持体系的健全程度和能力的影响,有必要以公共卫生的视角来看待这个问题。

十、哮喘的预防:

重新组织了相关描述的语言,并添加了关于孕期妇女添加鱼油和非饱和脂肪酸的相关证据;但最为关键的是,结论未改变,没有任何孕期饮食改变被推荐用于预防过敏和哮喘。

十一、更正

1. ACT评分的未达到完全控制为16-19(GINA2017中描述为16-20),当然,我们国内常用的ACT分级是8-19,20-24,25分;

2. 在BOX 6-6 完善了推荐的几款ICS产品的剂量适应人群的具体年龄等信息。

 

如前所述,这次GINA的更新主要还是小修小补,增加些参考文献,新批准的药物等等,大的修订还需要等待,更需要临床研究证据的支撑。

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