【快清养生】心血管病猝死脑梗-治来治去！还是突发？！----怎么回事？！传统疗法忽视炎症是根本

炎症是联接高血压和动脉粥样硬化的桥梁，是支架再狭窄的重要机制，炎症瀑布是心脑血管急性事件的突发的罪魁，炎症是复发心脑血管事件反复的温床。传统疗法忽视炎症，导致急性事件频繁突发。

没有炎症就没有动脉硬化，没有动脉硬化就没有心脑血管病；没有炎症就没有易损斑块，没有易损斑块，就没有急性事件的发生。炎症伴随动脉硬化的发生、发展、恶化的全部过程，炎症与动脉硬化相生相伴；动脉粥样硬化就是慢性炎症反应的过程，所以心脑血管病防治的关键就在于“抗炎”；易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为病变的斑块。也称为“高危斑块”“危险斑块”、“不稳定斑块”。易损斑块病理学名称为“发炎的薄帽纤维粥样斑块”。

易损斑块形成和发展的整个过程都与炎症反应密切相关，而斑块的急性炎症是导致斑块破裂，促进易损斑块发生的关键因素。炎症反应越活跃，斑块越不稳定，炎症免疫反应是斑块易损性最重要的内在因素。易损斑块的不稳定性导致的斑块破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管事件的主要原因。

炎症是干预动脉硬化最有效的靶点，由于易损斑块的多血管、多病灶倾向，治疗应为全身性治疗和局部易损斑块治疗相结合。即以抗炎抗氧化手段稳定易损斑块，在不损伤斑块的基础上安全清除斑块，减少急性心脑血管事件的发生为主要手段，辅以抗炎、调脂慢性治疗，对于破裂危险较大的斑块采用支架植入或其他局部疗法迅速预防急性事件，为全身疗法赢得时间。

附件：动脉粥样硬化与炎症反应关系的研究进展

【该论文发表于中国老年学杂志】

【关键词】  动脉粥样硬化；炎症；冠状动脉疾病

　　关于动脉粥样硬化(AS)的发病机制曾有以下几种学说：脂质浸润学说、血小板聚集和血栓形成学说、单克隆平滑肌细胞增生学说及免疫学说和损伤反应学说，其中损伤反应学说和由此发展而来的炎症理论，较为全面地解释了AS的形成发展过程。目前认为，AS从发生发展到转归的全过程就是一个慢性的炎症过程，众多炎症细胞和炎症介质参与其中〔1〕，但炎症参与AS过程的作用机制至今尚未完全阐明，目前研究主要集中于各种炎症细胞、炎症介质的作用及相互关系方面。

　　1  各类细胞在AS中的作用

    AS病灶内存在内皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、平滑肌细胞和肥大细胞等主要细胞，目前研究较多且与AS发生和发展关系较为密切的炎症细胞是单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞。

　　1.1  血管内皮细胞 

　　血管内皮细胞受损和功能减退是AS发生的启动环节，其功能减退主要表现在正常的抗凝、抗氧化和抗细胞黏附作用减弱。氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)是造成内皮细胞损伤，诱导内皮细胞促炎症细胞因子和促炎症分子表达的主要原因，其氧化修饰过程可能发生在细胞溶酶体内〔2〕。鉴于oxLDL对AS形成有着重要作用，清除oxLDL可能是治疗AS有前途的策略〔3〕。这些高表达的促炎症介质其主要作用是诱导包括单核细胞和淋巴细胞等在内的白细胞向血管炎症部位游走、黏附、聚集并穿越血管壁，促进AS形成和发展〔4〕。此外，血管内皮细胞对血流切应力的改变较敏感，后者可改变内皮细胞结构并触发其胞内信号转导和相关基因表达〔5〕。

　　1.2  单核细胞/巨噬细胞 

　　巨噬细胞在AS发病中起着关键作用。AS病灶内的巨噬细胞来源于循环中的单核细胞，单核细胞进入血管壁被视为AS发生的关键步骤。单核细胞趋化蛋白1(MCP1)是诱导单核细胞迁移最重要和最强的诱导剂，而巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)是诱导单核细胞分化为巨噬细胞最主要刺激因子。巨噬细胞可表达多种清道夫受体(SRs)包括清道夫受体A(SRA)、清道夫受体BⅠ(SRBⅠ)、CD36、CD68及磷脂酰丝氨酸等。活化的巨噬细胞一方面借助于细胞膜上的SRs大量摄取oxLDL，造成细胞内脂质聚集，胆固醇分布及代谢障碍；另一方面oxLDL可以造成巨噬细胞内胆固醇外流途径受阻。这两方面的因素可促使胆固醇在巨噬细胞内蓄积，最终使巨噬细胞转变为泡沫细胞，泡沫细胞的出现是斑块病变早期的细胞学特征。此外，oxLDL还可诱导巨噬细胞产生MCSF，维持巨噬细胞在局部的存活，并促进巨噬细胞表达SRs,如CD36。最近Park等〔6〕报道，在oxLDL作用下，CD36可改变细胞骨架动力，加速巨噬细胞播散并抑制其迁移，使动脉内膜捕获巨噬细胞从而促进AS的发生，但在CD36缺乏的小鼠此现象不发生。同时该研究发现抗氧化剂及NADPH氧化酶抑制剂通过抑制巨噬细胞生成活性氧(ROS)，可以恢复oxLDL作用下的巨噬细胞迁移，从而减少巨噬细胞源性泡沫细胞的黏附及在内膜中的播散，这种对巨噬细胞不可迁移特性的逆转，有望使泡沫细胞具有迁移能力，而该能力是细胞移出和病损消退所必需的，从而使逆转AS成为可能〔7〕。另有研究表明，阿托伐他汀可使oxLDL所诱导的巨噬细胞中CD36 mRNA与其蛋白质的表达下调，并可使脂质蓄积减少〔8〕。

    巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶(MMPs)。MMPs属于依赖锌的内生酶超家族，在斑块破裂过程中起着重要作用，其主要包括间质胶原酶、基质蛋白酶、明胶酶和膜型MMPs。其中最主要的是基质金属蛋白酶9(MMP9)，其可降解多种胶原和明胶，能够特异地降解细胞外基质，削弱纤维帽结构，促进斑块破裂。新近临床研究显示，经过罗格列酮干预，可上调巨噬细胞过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)的表达，下调MMP9的表达，在急性冠脉综合征(ACS)患者中尤其明显，并可能存在稳定AS斑块的作用〔9〕。巨噬细胞凋亡在AS形成中同样起重要作用，巨噬细胞凋亡造成的AS斑块形态学改变(尤其是帽/核比值的变小)，会影响斑块易损性，从而造成斑块的不稳定。引起巨噬细胞凋亡的机制与Fas/Fas配体、一氧化氮、p53、CD14及细胞因子如干扰素γ(IFNγ)等介导的各种不同的途径有关。B细胞淋巴瘤/白血病2(Bcl2)是一种关键性的细胞生存分子，已证实敲除巨噬细胞中Bcl2的载脂蛋白E基因敲除(ApoE/)的小鼠比未敲除巨噬细胞中Bcl2的ApoE/小鼠斑块内细胞凋亡数目增加40%～45%，表明巨噬细胞中的Bcl2在减少巨噬细胞凋亡中起保护作用〔10〕。

　　1.3  淋巴细胞 

　　近年发现，T淋巴细胞(以下简称T细胞)介导的免疫反应在AS的形成、发展中具有重要的作用〔11〕。晚期AS斑块中存在的T细胞大部分为CD 4T细胞，其中又以辅助性T细胞1型(Th1)细胞居多。Th1细胞主要分泌IFNγ、白细胞介素2(IL2)、肿瘤坏死因子(TNF)α和TNFβ等与细胞免疫功能相关的细胞因子。辅助性T细胞2型(Th2)细胞可分泌IL4、IL5、IL10及IL13，促进过敏反应和辅助B细胞产生抗体与体液免疫功能相关。研究表明，Th1细胞具有致AS的作用；而Th2细胞既具有致AS的作用，又具有抗AS的作用〔12〕。这两类T细胞亚群具有相互调节的作用，它们可通过其分泌的细胞因子相互抑制。Th1/Th2细胞的功能失衡与自身免疫性疾病的发生有密切关系，已有研究证实，ACS的发生与Th1/Th2细胞的失衡密切相关〔13〕。近年研究发现，机体存在一种新型的不同于Th1和Th2细胞的CD 4效应T细胞，该细胞特异性的产生IL17，称为Th17细胞或者Thi细胞。Th17细胞在自身免疫性疾病(如类风湿关节炎、多发性硬化症等)和炎症性疾病中发挥重要调节作用。临床研究发现，ACS患者外周血中Th17细胞的比例显著高于稳定性心绞痛(SAP)组和胸痛综合征(CPS)组患者，且ACS患者血浆IL17的水平也明显高于SAP组和CPS组〔14〕。调节性T细胞(Treg)是一组具有免疫抑制效应的T细胞亚群，该类细胞的不同亚型有不同的表面标志，免疫调节作用的特点也不尽相同。这群细胞可抑制自身反应性T细胞的激活，对维持免疫耐受、预防自身免疫反应和维持机体免疫平衡起重要作用。临床实验研究表明，ACS患者外周血中Treg细胞的数量百分比水平显著低于SAP组和对照组，且ACS患者中的Treg细胞抑制CD 4CD25效应性T细胞增殖的能力明显低于SAP组和对照组〔15〕。

　　1.4  血管平滑肌细胞 

　　血管平滑肌细胞对AS的发生具有重要作用。平滑肌细胞是血管壁中产生细胞外基质的主要细胞，在致AS刺激因子的作用下，它可以改变基质蛋白的类型，而基质蛋白又会影响进展中斑块的脂质量和黏附其上的细胞增殖指数。平滑肌细胞可以表达各种有利脂类吸收的受体并形成泡沫状细胞，参与脂斑的早期富集。斑块中的平滑肌细胞会产生细胞因子，如血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGFβ)、IFNγ和MCP1，这些细胞因子有助于引发和加重脂类的炎症反应〔16〕。最近研究表明血管平滑肌细胞凋亡可促进AS进展、斑块钙化、动脉中层变性以及动脉管腔狭窄〔17〕。

　　2  补体系统在AS中的作用

    在AS发病过程中，补体系统的参与也促进了炎症反应。现已在AS病灶中发现了C1～9等补体固有成分以及多种补体活化片段，尤其是补体活化终末攻膜复合物C5b9(MAC)存在于所有增厚的动脉内膜及纤维斑块中。CD59是一种以糖基磷脂酰肌醇(GPI)锚着于细胞膜表面的补体调节蛋白，其在调节MAC装组中发挥着关键作用。最近研究表明〔18〕，较对照组相比CD59与ApoE基因共敲除小鼠(mCd59ab//ApoE/)发生AS的进程加速，而此效应在内皮细胞过度表达CD59时被削弱，研究者证实MAC有促AS作用，而CD59则抑制AS，提示抑制MAC形成可能是一种抗AS疗法。

　　3  炎症介质在AS中的作用

    随着研究的深入，已发现越来越多的炎症介质参与了AS的发生与发展。各种炎症细胞通过相关的细胞因子、黏附分子等炎症介质相互关联、相互作用，从而构成了复杂的网络，它们级联放大了炎症反应，共同促进了AS的进展。

　　3.1  C反应蛋白(CRP)  CRP是目前研究最多、也是至今与AS关系最密切的炎症标志物。CRP是AS疾病重要的独立危险因子和最有力的预测因子之一。其不仅对于筛查冠心病高危人群未来心血管病的危险有很好的预测作用，而且对于SAP和ACS等心血管事件的患者，CRP还与病变严重程度和预后直接相关〔19，20〕。近年来随着CRP参与AS的证据不断增加，已证明CRP本身还可能在促进AS发生发展中起作用。有研究表明，心血管疾病患者粥样斑块或外周循环中的CRP，可活化单核细胞源性树突细胞并诱导其介导的T细胞活化〔21〕。另有研究证实，CRP可增强血管平滑肌细胞组织因子(TF)的表达，并能抑制TF途径抑制物(TFPI)表达，此为CRP可能促进动脉血栓形成提供了重要证据〔22〕。

    最近完成的JUPITER研究(Justification for the use of statins in prevention：an intervention trial evaluating rosuvastatin)是第一个基于“健康人”群进行的他汀一级预防大型临床试验〔23〕。2009年，美国心脏病学会(ACC)年会上更新的该实验研究亚组分析的结果显示，与安慰剂组比较，瑞舒伐他汀(rosuvastatin)治疗组低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)的水平降低达70 mg/dl以下且高敏C反应蛋白(hsCRP)的水平<2 mg/L的患者中，心脑血管事件的发生率降低65%；若继续降低hsCRP（即LDLC<70 mg/dl，hsCRP<1 mg/L）则该患者心脑血管事件的发生率降低80%，表明对LDLC正常或低于正常而hsCRP升高的患者，应用他汀类药物可显著降低心血管事件的发生率。目前已有多个冠心病的一级和二级预防研究证实，他汀类药物的临床获益程度部分与hsCRP水平的降幅相关。他汀降脂以外的作用越来越受到关注〔24〕，其改善心血管疾病预后的作用相当程度上源于其抑制AS的炎症病变，因此，他汀类药物的抗炎作用将会是今后研究的一个热点。JUPITER研究表明，早期干预hsCRP为代表的炎症因素可取得一级预防的显著临床获益，并再次验证了慢性炎症对AS性心血管病变的重要意义。但hsCRP是独立于血脂，还是与其相关，是AS的标志物还是其治疗靶点，是AS的结果还是原因〔25〕均有待进行更多的相关研究以及循证医学的资料来验证。

　　3.2  黏附分子  目前研究较多的与AS发病密切相关的黏附分子有：免疫球蛋白超家族的细胞间黏附分子1(ICAM1)、血管细胞黏附分子1(VCAM1)和血小板内皮细胞黏附分子1(PECAM1)，选择素家族的P选择素(Pselectin)、E选择素(Eselectin)用L选择素(Lselectin)，整合素家族的淋巴细胞功能相关抗原1(LFA1,CD11a/CD18)和极迟抗原4(VLA4,CD49d/CD29)。黏附分子能够介导单核细胞和淋巴细胞与内皮细胞的黏附，并介导它们穿过内皮细胞进入血管壁，同时通过这些黏附分子可使这些细胞免于凋亡，造成早期血管内皮细胞的损伤。ICAM1和VCAM1在内皮损伤或IL1、TNFα和IFNγ等炎症因子的刺激下由内皮细胞表达，黏附分子的表达与AS的好发部位(如主动脉的分叉处、颈动脉等)的分布基本一致。发生心血管事件患者的可溶性细胞间黏附分子1(sICAM1)和可溶性血管细胞黏附分子1(sVCAM1)的水平明显增高。目前研究认为，sICAM1和sVCAM1水平可以反映冠状动脉粥样硬化病变的严重程度，前者升高能反映冠状动脉粥样斑块的不稳定状态〔26，27〕。最近实验表明，IL8可通过下调内皮细胞和血管平滑肌细胞中VCAM1的表达而抑制炎症反应〔28〕。选择素是介导炎症细胞在内皮表面滚动的重要黏附分子。研究表明，内皮细胞可表达功能性P选择素糖蛋白配体1(PSGL1)，其可介导单核细胞和血小板牵拉并牢固地黏附于炎性内皮细胞〔29〕。Pselectin的表达先于炎症细胞的积聚，应用抗Pselectin抗体可减少单核细胞的附壁滚动，而敲除Pselectin和Eselectin的ApoE/小鼠脂质条纹产生明显减少。另一项研究则表明，可溶性P选择素(sPselectin)水平的增高，不仅可作为一种血管疾病的生物标志物，还可以直接促进AS及脑血管并发症的发生〔30〕。

　　3.3  MCP1  MCP1是具有趋化作用的分泌型细胞因子，其一方面介导单核细胞的趋化，另一方面使滚动的单核细胞牢固黏附于活化的内皮细胞，这两种机制在单核/巨噬细胞的聚集中起重要作用。在对MCP1或其受体CC型趋化因子受体2(CCR2)基因缺陷的AS小鼠模型研究中，证实MCP1或CCR2表达的缺失，可减少动脉脂质的沉积和单核细胞浸润，从而减轻疾病的严重程度和发病风险。此外，研究还发现，MCP1对ACS的急性及慢性时相均有独立的预后意义，并值得进一步研究评估其作为一种预后标志和治疗靶标潜能的意义〔31〕。

　　3.4  IL6  IL6是一种由多种细胞自发地或在各种刺激下产生的多功效细胞因子，可增加肝中CRP基因的表达，促进细胞增殖和淋巴细胞分化，并能影响淋巴细胞的功能，调节炎症的过程。IL6相关研究的荟萃分析结果显示，长期IL6水平的增高对冠心病的风险同目前已经确定的风险因素(如血压和血胆固醇水平)相当。IL6介导途径与冠心病具有潜在的关联性，但目前它们之间的因果关系尚不能确定〔32〕。

　　3.5  TNFα  TNFα是一种促炎细胞因子，主要由激活的单核/巨噬细胞产生，是一种具有多重效应的细胞因子。TNFα参与促进黏附分子的表达，炎症细胞的募集和激活，并可通过影响脂质代谢而促进AS，长期由TNFα介导的血脂异常可增加心血管疾病的发病率和死亡率〔33〕。此外，TNFα还可促进MMPs表达，导致纤维帽变薄，斑块的不稳定性增加。

　　3.6  salusins  salusins是由28个和20个氨基酸残基组成的生物活性多肽，分别称之为salusinα和β。研究表明，salusins在人AS斑块中有高水平的表达，大量的salusins由局部的平滑肌细胞和成纤维细胞产生，其参于巨噬泡沫细胞形成的调节。在单核细胞分化为巨噬细胞的过程中，salusinα和β具有相反的作用。salusinα通过抑制酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶1(ACAT1)的表达而抑制巨噬泡沫细胞的形成，可能阻止AS的进展；相反，salusinβ则通过促进ACAT1的表达而促进巨噬泡沫细胞的形成，可能加速AS的进展〔34〕。

    除上述炎症介质以外，目前已经发现与AS关系较密切炎症介质还有IL2、IL4、IL10、IL18、IFNγ、TGFβ等等，在此不详细叙述。

    综上所述，AS从起始发病到出现临床心血管事件的整个过程中，炎症反应都发挥着重要的作用，然而目前人们对于这个复杂网络的众多环节所起的具体作用及其机制还知之甚少。此外，虽然在一些AS动物模型中，针对炎症多个环节的抗炎治疗都取得一定的疗效，但临床上尚缺乏系统的大规模的实验研究。因此，抗炎治疗是否能作为AS疾病治疗的新策略？尚有待进一步研究。可以预见，随着对炎症反应在AS发病机制中的作用的深入认识，必将为AS的防治开辟新的天地。