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胰岛素及口服降糖药联合应用

 红豆居士 2018-04-26

2型糖尿病口服药物与胰岛素联合治疗,可以延长口服降糖药物的应用时间,同时也降低外源性胰岛素水平上升的发生率。胰岛素与口服降糖药物的优势联合,不仅能降低血糖水平,还能提高机体对胰岛素的敏感性。

1、口服药物与中/长效胰岛素联用

(1)胰岛素促泌剂(磺酰脲类/氯茴苯酸类)加中/长效胰岛素:适用于胰岛尚有部分功能的患者,应用中/长效胰岛素,补充胰岛素的不足。

(2)双胍类与胰岛素联用:能够提高患者胰岛素的敏感性,增加胰岛素的作用。

(3)阿卡波糖与中/长效胰岛素联用:补充糖尿病患者胰岛素的不足或空腹血糖较高的患者。

2、预混胰岛素与口服降糖药物

(1)预混胰岛素加中午阿卡波糖或二甲双胍:应用预混胰岛素治疗,经过调整30R 或50R 仍不能有效地降低中餐后血糖,而患者又不希望中午应用胰岛素治疗时,进行这样的配合治疗。

(2)早晚口服降糖药物加晚上预混胰岛素:可以应用于饮食相对规律性较差,晚餐后及睡前血糖均较高的患者。

3、胰岛素与降糖药物联合应用的利弊

胰岛素虽然是有效的、无明显毒理的药物,但是在应用过程中,往往会出现体重增加的现象。而体重增加会带来心脑血管疾病的隐患,也使关节的负重增加。口服降糖药物与胰岛素联合应用,尤其是双胍类、阿卡波糖类与胰岛素的联合应用,可以增加胰岛素的敏感性,减少胰岛素的用量,降低患者体重增加的弊病,同时,也为患者带来方便。糖尿病增敏剂也可以与胰岛素联合应用,但应该注意患者是否有水肿、心功能不全的存在,如果存在上述情况,则避免联合应用,以免加重病情。

胰岛素治疗的影响因素

影响胰岛素起始治疗的因素往往是多方面的。研究显示尽管糖尿病患者对胰岛素治疗的态度因地区不同而存在差异,但对心理性胰岛素抵抗是普遍存在的。国内研究显示患者错误认识的首位为“只有病情严重时才使用胰岛素,开始胰岛素治疗意味着以往治疗是失败的”;而拒绝胰岛素的首要原因是“担心自己操作不了,怕麻烦”,其次为“担心不良反应、害怕疼痛和害怕成瘾”等。而另一方面,医疗工作者则会考虑胰岛素引起的体重增加及低血糖风美国的一项调查显示有 2/3 的医师认为胰岛素起始应用是糖尿病患者阶梯化治疗过程中最困难的步骤。同时在我国当前的医疗环境下,患者对医师的不信任、低血糖可能引起的医患纠纷、额外的注射技术教授过程,也均会阻碍胰岛素的起始治疗。以上各方面因素往往最终促成医患间达成使用口服药物的“默契”。

而即使起始了胰岛素治疗,患者能否认真贯彻下去也还是一个问题。另外,患者对胰岛素注射技术的掌握程度、自我血糖的监测、自我调整胰岛素的技能也在很大程度上决定了最终的治疗效果。所以胰岛素治疗绝非简单的事情,需要患者及医护人员多方沟通及配合完成,这远较口服药物复杂。

选择何种胰岛素治疗方案

正如前面描述的那样,胰岛素治疗方案繁多,选择合适的胰岛素治疗方案题。目前用于 2型糖尿病起始治疗的方案主要是基础胰岛素治疗以及预混胰岛素治疗,而强化治疗方案往往用于更严重的情况。国外为期 3 年的 4T 研究显示,起始预混胰岛素治疗与起始基础胰岛素治疗相比,降糖效果及低血糖事件的发生率均无明显差异。 但近期国外 Meta 分析显示,起始基础胰岛素治疗似乎较起始预混胰岛素治疗有一定优势。而国内的现况调查发现,起始基础胰岛素的比率 (10. 1%) 明显少于预混胰岛素的比率(69. 4%)。

针对胰岛素使用患者的调查发现,餐时胰岛素 + 基础胰岛素、餐时胰岛素、基础胰岛素和预混人胰岛素的构成比分别为 3. 06%、3.78%、3. 40% 和 89. 80%。可见我国的 2型糖尿病患者以预混胰岛素治疗为主。考虑可能与我国饮食结构易造成餐后血糖升高,以及我们起始胰岛素治疗晚,单用基础胰岛素已无法完全控制血糖等因素相关。

胰岛素治疗的费用因使用胰岛素的种类和剂量不同而有很大不同。目前胰岛素类似物的价格明显高于人胰岛素,而动物胰岛素则价格低廉。但由于动物胰岛素容易产生抗体及药物过敏等不良反应,目前已很少使用。胰岛素类似物与人胰岛素降糖能力相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面则更具优势。此外,胰岛素方案的选择还受患者体质、饮食结构、作息时间等因素的影响,应尽量做到个体化,为每个患者选择合适的胰岛素治疗方案。

我国胰岛素治疗起始明显晚于指南要求,造成胰岛素治疗患者血糖达标率低。应本着早起始、早获益的原则,排除实际工作中的种种不利因素,尽早起始胰岛素治疗。而现阶段胰岛素及胰岛素治疗方案繁多,每种治疗方案均有自身的特点,我国的 2型糖尿病患者以预混胰岛素治疗为主。我们应尽量做到个体化,为每个患者选择合适的胰岛素治疗方案。

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