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点击题目，即可查阅全文 超声评估羊水量 问：在超声检查中用哪些方法估计羊水量？ 答：在超声检查中有几种技术可以估计羊水量，包括主观评估和测量单个最大垂直羊水深度以及羊水指数(Amniotic Fluid Index , AFI)。 问：在羊水量异常时，主观估计能替代客观测量吗？ 答：不能。在羊水量异常时，客观测量比主观评估的优势在于其可重复性、有利于临床交流及其对羊水量变化的追踪。在妊娠晚期评估羊水量时尤其如此，更推荐使用客观测量而非主观评估。 问：单个最大羊水深度是如何测量的？ 答：单个最大羊水深度的测量，是找到没有脐带和胎儿结构且超声探头垂直于地平面的最大羊水池，然后测量羊水池最大垂直径线[40]。 问： AFI是如何测量的？ 答：是基于子宫划分为4个象限，分别测量每个象限内羊水池的最大垂直深度，然后4个象限测值相加[41]。每个象限的羊水池宽度必须至少为1cm。 问：羊水过少的病因有哪些？会增加妊娠不良结局吗？ 答：羊水过少与胎儿生殖泌尿系异常、胎膜早破、子宫胎盘功能不足、过期妊娠等病因相关。羊水过少会增加围产儿患病率和死亡率。 问：羊水过少的诊断标准？建议采用哪种方法评估羊水量？ 答：羊水过少是指羊水量相对于孕龄减少。诊断标准包括最大羊水深度＜2cm，或AFI＜5cm。现有证据支持采用最大羊水深度评估羊水量，因为与AFI相比，最大羊水深度在不增加不良妊娠结局的同时减少了临床干预[3, 43, 44]。在多胎妊娠时也只能测量最大羊水深度。 问：羊水过多与哪些疾病有关？有害吗？ 答：羊水过多经常是特发性的，但可以与妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病、胎儿结构异常和染色体异常、胎儿感染、有双胎输血综合征的多胎妊娠、以及由于自体免疫或胎儿-母体大出血导致的胎儿贫血有关。50%-60%的羊水过多为特发性羊水过多,与巨大儿相关，且增加不良妊娠结局[45]，包括死胎[46]的风险。 问：羊水过多的诊断标准？ 答：羊水过多是指羊水量相对于孕龄增加。诊断标准是AFI≥24cm或最大垂直羊水深度≥8cm。 超声在胎儿染色体异常风险评估上的运用 问：妊娠早、中期单独应用超声就可以修正胎儿染色体异常风险吗? 答：胎儿非整倍体染色体异常等往往通过产妇年龄或血清学筛查确定其风险高低。超声虽然不能用于证实或排除通过这些方法确定的风险，但是可用于进一步修正由年龄或血清学筛查得出的风险度。在妊娠早期，胎儿颈后透明层增厚是包括染色体、基因、结构异常在内的许多胎儿异常的早期表现。当颈后透明层测量与孕妇年龄协同计算胎儿21-三体综合征风险度的时候，在该综合征高危人群中的检出率可高达70%[47]。 问：为什么多胎妊娠者颈后透明层的测量比血清学筛查有意义？ 答：颈后透明层的测量在多胎妊娠中尤其有意义，因为与单胎妊娠相比，双胎妊娠的血清学筛查并不精准，而三胎或更多胎妊娠则无法进行血清学筛查。 问：妊娠早期仅通过颈后透明层测量来筛查胎儿21-三体染色体异常风险可行吗？ 答：在双胎或三胎妊娠中通过妊娠早期测量颈后透明层厚度来筛查胎儿21-三体染色体异常风险是可行的，但比在单胎妊娠测量的灵敏度低。即使在单胎妊娠中，妊娠早期仅通过颈后透明层测量来筛查胎儿21-三体染色体异常也比联合筛查(颈后透明层与血清学筛查结合)的检出率低[33]。 问：妊娠早期哪些超声软指标与21-三体综合征有关？ 答：如果妊娠早期颈后透明层增厚，大约1/3有染色体异常，其中21-三体综合征占50%[47]。其他妊娠早期超声软指标，如鼻骨不显影、三尖瓣反流、静脉导管频谱异常与21-三体综合征有关，但它们在普通人群中的临床意义并不清楚。 问：妊娠中期孤立的超声软指标对校正21-三体综合征风险的作用大吗？ 答：妊娠中期专项超声检查可能可以用于筛查胎儿非整倍体染色体异常。妊娠中期非整倍体染色体异常的超声软指标，如肠管回升增强、股骨或肱骨短、双肾盂分离对21-三体综合征检测的灵敏度和特异度都较低[48]，在该综合征的低风险人群中尤为如此。一项48例研究的荟萃分析指出，绝大多数孤立的超声软指标在校正21三体综合征风险度上的作用都很小[49]。只出现脉络丛囊肿和心室点状强回声，而缺乏前期胎儿非整倍体筛检出来的风险，几乎没有意义[3]。 问：如何提高胎儿非整倍体异常的检出率？ 答：研究表明，通过对胎儿颈后皮肤皱褶(Nuchal flod, NF)增厚、鼻骨缺失或发育不良、或是心脏缺陷等超声软指标和形体异常的综合评价，可以使胎儿非整倍体异常的检出率达到最高值[50, 51]。研究发现妊娠中期高危人群的检出率约为50-75%，其假阳性率在5%~ >15%之间[52]。 问：妊娠早期筛查阴性孕妇的妊娠中期超声软指标有意义吗？ 答：妊娠早期筛查阴性孕妇的妊娠中期超声软指标的意义并不明确[33]。妊娠中期超声检出的软指标需要与孕妇的年龄、孕产史、基因筛查和血清学筛查结果综合分析。 问：基因检测阴性者出现超声软指标异常，怎么办？ 答：一个做过有创胎儿基因检测或无创DNA检查的孕妇，其超声软指标与胎儿非整倍体染色体异常通常不再相关[3]。 问：超声检查是发现21-三体综合征和其他非整倍体染色体异常的最佳方法吗？ 答：有先前预测的21-三体综合征风险的孕妇，经仔细超声检查没有发现异常超声软指标的，其风险值可能降低[49, 53]。而这在低危孕妇并不可靠。此时,基于妊娠中期超声软指标的风险值调整应只限于该领域的专业人士。尽管超声可以帮助识别胎儿21-三体综合征，但它与其他指标结合才是发现21-三体综合征和其他非整倍体染色体异常的最佳选择。 超声在评估胎儿贫血上的运用 问：超声可以评估胎儿贫血程度吗？ 答：多普勒超声是一种非侵入性的方法,可以用来评估各种原因如红细胞异源免疫、胎儿感染以及胎儿水肿导致的胎儿贫血的程度。 问：超声怎么诊断胎儿贫血？敏感度多少？ 答：在妊娠中期和妊娠晚期的早期，胎儿大脑中动脉的收缩期峰值血流速度大于该孕周平均值1.5倍时提示胎儿严重贫血，其整体敏感度约为75%[54, 55]。而且，胎儿大脑中动脉收缩期的峰值血流速度和胎儿经历了多次输血的血红蛋白水平有很好的相关性,这也扩展了超声多普勒的临床应用[56]。 问：超声适用于对所有有贫血风险胎儿的监测吗？ 答：由于假阳性率较高，胎儿大脑中动脉的收缩期峰值血流速度对妊娠34-35周后有贫血风险胎儿监测的准确性尚不明确[57]。 问：影响胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度测量的因素有哪些？ 答：正确的技术是确定胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度的关键因素，只能在合适的孕周，由经过足够的培训和有临床经验的医生完成[58-60]。在一个人员训练有素的超声检查中心，多普勒测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度是监测有贫血风险胎儿恰当而又无创的方法。 超声在检测胎儿生长发育障碍上的运用 问：最经济、简单、可靠评估胎儿生长的方法是什么？ 答：通过对宫高的测量等临床系列检查来筛查胎儿生长障碍在大多数孕妇中都是经济、简单且相对可靠的方法[5, 61]。 问：超声检查可以确定胎儿发育异常吗？ 答：当临床怀疑胎儿生长障碍，或存在增加胎儿生长障碍风险的医学或产科病症时，超声检查是鉴定胎儿发育异常的首选方法。 问：评估胎儿体重的标准胎儿测量包括哪些？ 答：妊娠早期后一个完整的产科超声通常都包括以下四个标准胎儿测量:1)胎儿腹围；2)头围；3)双顶径；4)股骨长[62]。胎儿形态学测量参数可依据发表了的公式或表格转换为胎儿体重[63]。现代超声设备计算和显示胎儿估重正是建立在这些公式的基础上。 问：超声估计的胎儿体重与出生体重相符吗？ 答：尽管根据所有已知公式估计的胎儿体重都与出生体重有良好的相关性，但预测误差仍在20%左右[62]。 问：为什么预测误差如此高？ 答：因为过去对胎儿体重的估计并非建立在前瞻性超声数据基础上的，而且许多研究表明，根据母亲种族和体重不同所制定的胎儿体重标准可以提高超声估算胎儿体重的准确性，国家儿童健康和人类发展研究所因而进行了前瞻性研究，以期对胎儿生长制定新的标准[63-65]。 问：孕妇种族不同影响胎儿体重估算，国人孕妇需要矫正吗？为什么？ 答：研究表明，孕妇种族因素显著影响胎儿生长发育，通过调整此项孕妇因素可能会降低超声对胎儿宫内生长受限和巨大儿的误诊。国人孕妇尚不需矫正，因为目前尚不清楚使用新的估重方法是否能够改善临床结局，所以尚未在临床广泛推广。标准胎儿生长发育表格仍继续在临床应用。 问：哪种情况下考虑是胎儿生长受限或巨大儿？ 答：如果胎儿估计体重低于第10百分位，应考虑进一步评估胎儿生长受限的可能[5]。同样，胎儿估计体重大于第90百分位时，需评估巨大儿的可能[66]。 问：多胎妊娠的胎儿间体重相差多少提示多胎胎儿生长不一致？ 答：对于多胎妊娠，如果较大胎儿与较小胎儿间估计体重差异大于20%，则需进一步评价考虑是否存在胎儿生长发育不一致[6]。 问：单绒毛膜多胎妊娠需要加强超声监测吗？ 答：需要。单绒毛膜多胎妊娠并发症风险增高，如胎盘分配不均等与生长不一致、胎儿生长受限或导致胎儿生长受限的双胎输血综合征等，需要更加密切监测。连续超声测量在确定或排除胎儿生长异常方面具有相当大的临床价值。这些病例很复杂，应该在咨询专家后加以管理，尤其是在妊娠34周之前检测到的胎儿生长受限[5]。 超声在评估胎儿生长受限上的运用 问：如果超声评估胎儿生长受限，还应进一步检查什么？ 答：如果超声估计胎儿体重低于该孕周第10百分位,应考虑进一步的评估,如羊水量的评估和胎儿脐动脉的多普勒血流研究等。因为在生长受限胎儿中，胎儿结构和基因异常的可能性均较高，因此如果此前未进行过专项超声检查，建议对胎儿解剖结构进行详细的专项超声检查。 问：监测生长受限胎儿的指标有哪些？ 答：监测生长受限的胎儿应包括系列超声测量胎儿的生物学指标、羊水量、生物物理评分，以及脐动脉多普勒血流评价。对生长受限胎儿的监控不应早于能使母婴获益的孕龄[5]。 问：应该多久评估一次生长受限的胎儿？ 答：评估生长受限胎儿的最佳时间间隔尚未确定 [67]。大多数情况下,可以每3-4周进行超声检查来评估胎儿生长情况。尽管对生长受限胎儿的生长监测可能每2周进行一次，但是因为超声存在测量误差，所以不应该更频繁地进行超声对胎儿生长的评估[68, 69]。 问：脐动脉多普勒测速技术的应用对胎儿结局有影响吗？ 答：脐动脉多普勒测速技术联合规范化胎儿监测，例如无应激试验、生物物理评分或两者一起，共同评估生长受限胎儿，能够改善胎儿结局。 问：哪种脐血流提示围产儿死亡风险会增加？ 答：脐动脉舒张末期血流缺失或反向与围产儿死亡风险增加有关[70-73]。 问：脐动脉多普勒测速技术的应用能够降低围产儿死亡率吗？ 答：将脐动脉多普勒测速技术加入胎儿生长受限的规范化产前检测中，围产儿死亡率降低至少29% [74, 75]。 问：除了脐动脉，还有没有证据支持的其它血流监测技术可用于胎儿生长受限？ 答：其他多普勒测量技术，包括大脑中动脉、主动脉峡部和静脉导管流速测量，是否能预测胎儿代偿机制失效并处于濒死状态也在研究中，但将这些技术加入规范化临床监控是否能改善新生儿结局尚不明确[76-79]。目前, 在生长受限胎儿监测中，除胎儿脐动脉以外，尚缺乏证据支持使用其它血管的多普勒超声血流监测[5, 80]。 问：生长受限胎儿应多久进行一次超声检查？ 答：没有大型临床试验指导产前检测的频率;因此，最佳检测频率仍不明确 [44]。为保证胎儿健康，生长受限胎儿的产前监测应定期重复进行直到分娩;胎儿健康相关检查(如无应激试验、生物物理评分、脐动脉多普勒测速)通常每周一次或两次。如出现异常检查结果，需要进行进一步评估,可能需要更频繁的检查或分娩[44]。 超声在检测双胎妊娠上的运用 问：多胎妊娠应该采用哪种方法进行评估？ 答：因为仅临床标准不能准确诊断和评价多胎妊娠，推荐应用超声评估[6]。 问：超声可检测多胎妊娠哪些项目？ 答：超声可用于确定胎儿数目、估算孕龄、判断绒毛膜性和羊膜性。 问：对绒毛膜性的判定应该在妊娠的哪个时期进行？ 答：绒毛膜性的评估在妊娠早期最为精准。 问：为什么要确定绒毛膜性？ 答：由于单绒毛膜多胎妊娠增加妊娠并发症率，在妊娠早期后期或妊娠中期早期判断绒毛膜性对多胎妊娠的孕期咨询和管理至关重要。绒毛膜性的判断能够指导许多孕期决策，包括减胎术、选择性终止妊娠、胎儿监管的起始和频率以及分娩的时间和方式 [6]。 问：单绒毛膜多胎妊娠应该进行哪种超声检查？ 答：因为单绒毛膜多胎妊娠的并发症发生率较高，如果可能的话，推荐对其进行专项超声检查 [81]。 问：是单绒毛膜还是双绒毛膜双胎的围产儿不良结局高？ 答：单绒毛膜双胎妊娠的围产儿死亡率明显比双绒毛膜双胎妊娠的高，而且，其胎儿异常以及先天异常、双胎输血综合征、早产、胎儿生长受限的发生率也高[82, 83]。 问：绒毛膜性对胎儿结局的影响也存在于多胎妊娠吗？ 答：这种趋势也出现在单绒毛膜植入的多胎妊娠中，例如三个胎儿共用一个绒毛膜或其中两个胎儿共用一个绒毛膜的三胎妊娠比三绒毛膜三胎妊娠的并发症更多[84, 85]。 问：为什么建议单绒毛膜多胎妊娠者行胎儿超声心动图检查？ 答：最近的研究报告表明在单绒毛膜多胎妊娠中，胎儿先天性心脏病的风险也随之增加，因此尤其当专项超声检查对心脏解剖结构看不清或检查不正常时，应该考虑行胎儿超声心动图检查。 问：一般采用哪种技术监测多胎妊娠胎儿生长情况？ 答：由于胎儿生长障碍发生率增加以及用临床标准评估胎儿生长状况难度较大，通常应用系列超声检查来评估多胎妊娠的胎儿生长情况。 问：双绒毛膜双胎多久进行一次超声检查合适？ 答：对于双绒毛膜双胎妊娠，虽然目前没有循证证据对妊娠20周后监测胎儿发育的检查频率有所推荐，但是，如果无胎儿生长受限或其它妊娠并发症存在，每4-6周进行一次评估生长发育的系列超声检查似乎是合理的[6]。 问：单绒毛膜双胎应多久进行一次超声检查？ 答：对于单绒毛膜双胎妊娠，由于妊娠中期开始出现双胎输血综合征的风险，应考虑从妊娠16周左右开始每2周进行一次系列超声评估[6]。 总结和建议 A级证据(以下结论是基于良好的和一致的证据)： 在不同孕周，超声检查都是一种能确定孕龄、胎儿数目、存活力以及胎盘位置的精确方法,应当推荐给所有孕妇。 孕龄的核对在妊娠前半期最为准确。 单胎妊娠妊娠早期联合（胎儿颈后半透明带测量+生物学标记物）筛查比单独测量胎儿颈后半透明带筛查染色体异常准确。 在人员训练有素的超声检查中心，多普勒测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度是监测有贫血风险的胎儿恰当而又无创的方法。 脐动脉多普勒测速技术联合规范化胎儿监测手段,如无应激试验、胎儿生物物理评分或两者兼有,可以改善胎儿生长受限的妊娠结局。 B级证据(以下的结论是基于有限的或不一致的证据)： 胎儿颈后半透明带测量在妊娠早期可以用于筛查双胎或三胎妊娠21-三体综合征的风险，但是比单胎妊娠灵敏度低。 绒毛膜性的评估在妊娠早期最为精准。由于单绒毛膜多胎妊娠增加妊娠并发症率，在妊娠早期后期或妊娠中期早期判断绒毛膜性对多胎妊娠的孕期咨询和管理至关重要。 如果妊娠中期超声检查发现胎儿有一项重大的先天性发育异常，那么胎儿基因异常的风险将明显增大，需要进行进一步咨询，包括讨论是否进行各种产前诊断。 当临床怀疑胎儿生长障碍，或存在增加胎儿生长障碍风险的医学或产科病症时，超声检查是鉴定胎儿发育异常的首选方法。 在羊水异常时，客观测量比主观评估的优势，在于其可重复性、有利于羊水量的临床交流，及其变化的追踪。在妊娠晚期评估羊水量时尤其如此。也更推荐使用客观测量而非主观评估。 C级证据(以下结论和建议主要基于共识和专家意见)： 在没有其它特殊适应证的情况下，单次超声检查的最佳时间为妊娠18-22周。 对于肥胖孕妇胎儿结构畸形诊断的期望值应该降低。 妊娠中期超声检查指标需要与孕妇的年龄、孕产史、基因筛查和血清学筛查结果综合分析。 超声的好处和局限性应该与所有患者讨论。 —— 完 —— 参考文献 40.Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. 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