【专家说】糖尿病的药物治疗及常见误区解析

观世音06 2018-04-27

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糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要临床表现的疾病。此病主要是由于患者的胰岛 β 细胞缺陷或对胰岛素敏感性降低引起的。糖尿病患者可出现多饮、多尿、多食、体重减轻等症状，严重者可伴有脂肪、蛋白质代谢紊乱，从而严重影响其生活质量。糖尿病患者长期处于高血糖状态可发生心血管疾病、视力减退、肾衰竭等并发症。近年来，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%,且发病人群呈年轻化的趋势。中国2型糖尿病防治指南（2017年版）推荐药物如下。

一、降糖药的分类：

1、口服降糖药

根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。

1.1磺脲类药物

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c 降低1.0%~1.5%。磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。

磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。

1.2格列奈类药物

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c 降低0.5%~1.5% 。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）。在新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA 1c ，但低血糖的风险显著增加。

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

1.3 DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。

1.4　双胍类降糖药

临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。应用双胍类降糖药治疗糖尿病不会增加患者胰岛的负担，且不易导致其发生低血糖。

1.5 噻唑烷二酮类

TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

1.6 α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IGT的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

1.7 SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂

SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制剂降低HbA 1c 幅度大约为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5 kg，降低收缩压3～5 mmHg。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。

SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

2.注射降糖药：

2.1 GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。

GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用 GLP-1 受体激动剂有效。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性.

2.2　胰岛素及胰岛素类似物

胰岛素及胰岛素类似物是应用 DNA 重组技术研制而成的一种生物制剂。此类药物的作用与内源性胰岛素相似。但是，临床研究发现，应用胰岛素及胰岛素类似物治疗糖尿病易导致患者发生低血糖。因此，在应用胰岛素或胰岛素类似物对糖尿病患者进行治疗时，应严密监测其血糖水平的变化情况。胰岛素按来源可以分为三类：动物胰岛素：来源广泛，价格便宜，但注射到体内可产生过敏反应或抗体药效降低；人胰岛素：采用基因重组技术合成，与人体内的胰岛素结构相同；胰岛素类似物：将人胰岛素分子和立体结构进行改变，在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。

3.治疗糖尿病的中药

中医认为，糖尿病属于“消渴症”的范畴。目前，临床上公认的具有降糖作用的中药主要有黄芪、葛根和黄连等。临床上常用的治疗糖尿病的中药复方制剂主要包括天芪降糖胶囊、津力达颗粒和葛根芩连汤等。

3.1. 2型糖尿病前期气阴两虚证，建议在生活方式干预的基础上，联合口服天芪降糖胶囊。

3.2. 2型糖尿病气阴两虚证，在单独应用二甲双胍疗效不佳的基础上，建议加用口服津力达颗粒。

3.3. 2 型糖尿病早中期肠道湿热证，建议口服葛根芩连汤。

3.4. 2型糖尿病早中期肝胃郁热证，建议口服大柴胡汤加减。

二、糖尿病防治常见的十大误区解析：

1. 误区一：没有不适症状不就医。

早期2型糖尿病人往往没有明显不适，甚至只在体检中发现糖尿病。有些病人认为没有必要看病求医，其实早期病人虽无不适感觉，但血糖已经升高，可因高血糖导致一系列代谢异常，如长期不纠正，必将出现多系统的并发症，一旦并发症出现，往往是不可逆的，且进行性加重，给患者带来无法挽回的损失，所以一经发现患有糖尿病，不论有无症状，均应及时找内分泌专科医师进行合理，科学的治疗。

2. 误区二：不能吃水果的。

还有一些病人认为吃的越少越好，每餐只吃一两饭，导致消瘦、营养不良。吃的太少不利于糖尿病治疗，不能满足机体营养平衡的需要，必会损害身体，还有的人认为不吃含糖甜食就行，对花生、瓜子等干果不加限制，从而使病情得不到控制，事实上，油脂进食过多，吸收后亦能转变成葡萄糖，还可引起血脂升高。

3. 误区三：糖尿病是可以治愈的。

糖尿病是一种终生的慢性代谢性疾病，目前所有的治疗方法都只能是控制病情、延缓并发症的出现、提高病人生活质量，而离根治糖尿病还有相当的距离，所以千万不要盲目相信一些所谓“祖传秘方”、“专治糖尿病”、“糖尿病可治愈，服药数月包好”等不负责任的广告宣传，既浪费大量钱财，又延误了治疗时机。也有些病人血糖控制正常后便以为万事大吉了，自行停药或减药，这样做是很危险的。虽然糖尿病目前还不能治愈，但是糖尿病却是可以控制的，只要血糖稳定控制在正常水平，糖尿病病人完全可以和健康人一样工作、生活，也能享有正常人同样的寿命。

4. 误区四：中药总比西药好。

中医经过几千年的医学实践，对治疗消渴症(糖尿病)积累了丰富的经验，对轻症病人缓解症状确有一定疗效。但是中药的降糖疗效有限，对重症病人难予奏效，如仍抱着用药偏见，不愿意采用较强降糖作用的药物，必将贻误治疗。

5. 误区五：一旦打上胰岛素就终生依赖了。

糖尿病分为1型与2型，1型糖尿病病人机体内胰岛功能很差，胰岛素分泌绝对不足，必须靠外源性内胰岛素补充才能维持代谢的需要，否则会出现严重并发症，甚至死亡。2型糖尿病病人一般胰岛功能尚可，胰岛素分泌相对不足，这类病人多不需要胰岛素治疗，但在出现应激情况时则需使用胰岛素，否则将危及生命。胰岛素是身体正常分泌的一种内分泌激素，不会像某些药物一样可以成瘾。因此，根本不存在用后会依赖的问题。是否应用完全取决于病人胰岛功能及病情情况。

6. 误区六：忽视运动疗法。

有些病人患病后，把全部希望寄托在药物上面，不愿进行体育锻炼，也有的人认为糖尿病病人要休息，不能参加体育活动。其实适度的运动可促进机体代谢，防治肥胖，增加机体对胰岛素的敏感性，有利于降低血糖同时运动还可增强体力，增强自信心，促进血液循环、推迟血管病变等并发症的发生。除全身情况差的严重糖尿病或需使用较大剂量胰岛素的病人不宜作体育锻炼，其它的人都可以进行体育活动。