|
在前篇文章《解读「2018 中国类风湿关节炎诊疗指南」之：流行病学与诊断标准》中，我们解读了《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》里的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）的流行与诊断。今天我们来讨论 RA 的治疗。 2达标治疗 RA 的治疗经历过非常大的演化。医学界不断发掘新药物，然后又不断验证、甚至否定。 比如激素在 20 世纪早期引入到风湿病治疗，但很快因为副反应被否定；肌肉注射金制剂曾被许多专家看好肯定，但今天已经不会有风湿病专家开具；全身淋巴结的 X 线照射治疗也曾试验性引入，但不久便被否定。 到今天已经形成了较为肯定的药物方案备选，例如：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等等。但近年来的最大进步并非药物，而是治疗策略上的「达标治疗」。 在判断 RA 疾病活动性方面，已明确核心关注点是：「关节肿胀数」、「关节压痛数」、「CRP 数值」、「患者整体感受」。把关节肿胀数、压痛数尽可能降低到 0，把 CRP 降低到正常数值内，让患者感受不到 RA 带来的不适是我们的追求目标。 但不得不说，除少数风湿病专家会规范追踪 RA 患者的关节肿胀数、关节压痛数、CRP 数值、患者整体感受之外，很多临床医生在实际临床工作里并没有真正记录、追踪上述目标。 没有规范记录上述目标，那就不能以此来调整治疗策略。所谓「达标治疗」即一句空话。
甲氨蝶呤虽然有肝损伤风险，但它不仅仅可保护关节，更有心血管保护效果。北美 10 个大型风湿病治疗中心的 5626 个 RA 患者参与了一项长期观察研究。该研究证实，甲氨蝶呤使用超 1 年可显著降低患者死亡风险（相对降低 70% 的死亡风险）。荟萃分析多个临床研究证实，甲氨蝶呤可以降低 RA 等自身炎症患者的死亡风险，尤为突出的是降低心血管死亡风险。 为什么一再强调甲氨蝶呤为 RA 的首选药物？因为它不止是保护关节，更可保护脏器、降低疾病相关死亡风险。其他药物虽可治疗 RA，但其副反应注定难以跟甲氨蝶呤相提并论。
<section style='font: 16px/25.6px ' data-id='41173' data-tools='135编辑器' data-color='#d94209' 255);'='' 255,='' rgb(255,='' border-box='' break-word='' 62,='' rgb(62,='' gb','microsoft='' sans='' hiragino=''> 4甲氨蝶呤为什么用得少？ 《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》很鲜明地指出国内 RA 患者治疗时用甲氨蝶呤的不多。根据笔者个人了解，使用甲氨蝶呤后恶心、乏力等胃肠道副反应是导致 RA 病友拒绝的重要因素。而甲氨蝶呤不止是口服制剂，还有胃肠外给药方式，比如皮下注射。 根据多个对照试验证实，甲氨蝶呤非口服方式的最大有点是胃肠道副反应相对较少。从而让病友更易接受甲氨蝶呤治疗。为方便病友使用，欧美甚至有自助式甲氨蝶呤针剂。该针剂可以给 RA 病友带回家自行注射。然而，国内却没有类似的甲氨蝶呤针剂。
虽然中华医学会风湿病学分会指出了问题，但却没有实际行动来促进甲氨蝶呤使用。笔者建议风湿病学会应以学会名义来督促相关方面生产方便风湿病病友使用的甲氨蝶呤剂型。只有这样才能真正提高甲氨蝶呤使用率，从而造福风湿病病友。 |
|
|
