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史载祥教授是第三、四、五批全国师带徒名老中医之一，从事中医临床和教学五十余年，具有丰富的临床经验。史师诊治疑难杂症，遣方用药不拘典禁，每有独到之处，笔者有幸侍诊学习，受益良多。兹将其治疗顽固性头痛的经验整理介绍如下。 1 病因病机 顽固性头痛是以头痛剧烈、时发时止、经久不愈、治疗难以见效为特点。盖头为“诸阳之会”“神明之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六府清阳之气，皆上注于头。故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀血阻络，脑失所养，均可发生头痛。如《类证治裁.头痛》说“头为天象，诸阳会焉，若六淫外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作。”说明内伤、外感均可导致头痛。史师认为顽固性头痛多与内伤有关，本病多由情志过极、饮食不节、内伤虚损所造成，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。一则因于情志所伤，肝失疏泄，气郁化火，上扰清空，或肾水不足，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空，而为头痛；二则因于饮食不节，嗜食肥甘，脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，阻遏清阳，而致头痛；三则因于禀赋不足，或年老肾亏，或房劳过度，肾精亏损，脑髓空虚，而致头痛；或阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛；四则因于外伤跌仆，或久病入络，脉络瘀阻，不通则痛，而为头痛。临床见症虽有虚有实，或虚实夹杂，但都与风、痰、瘀密切相关。 2 分型论治 史师在临床上常常把顽固性头痛分为4个主要证型论治。 2.1 肝风夹痰 其辨证要点为头痛且胀，时发时止, 眩晕，耳鸣，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦。舌红苔黄脉弦。此类患者史师常用自拟经验方 “晕可平”加减治疗，组成为生代赭石、夏枯草、车前草、半夏。原方主治肝旺痰阻型内耳眩晕症。方以生代赭石归肝、心包经，平肝潜阳，熄风降火为君；夏枯草归肝、胆经，泻火平肝，祛风清热，车前草归肝、肾、膀胱经，清热利尿，渗湿降火，共为臣；半夏燥湿化痰为佐，四药共奏平肝潜阳，熄风降火，清热利湿之功。失眠多梦者，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、远志以重镇安神；头痛朝轻暮重，两目干涩者，加生地、白芍、女贞子、旱莲草等滋养肝肾之品；大便秘结者，加大黄苦寒泻下。 2.2 痰湿中阻 辨证要点为头痛、头昏、头重如裹，胸闷，脘腹满闷，恶心，嗜睡，苔腻，脉滑。史老师常用清震汤加减治疗。清震汤出自《审视瑶函》，由苍术、升麻、荷叶三药组成。主治：雷头风，症见头面起核块肿痛，或憎寒壮热，或头痛，头中如雷鸣。状如伤寒 、多由风邪外袭、或痰热生风所致。此方用苍术味辛、苦，性温，统治上、中、下三部之湿，配升麻，能使清气升发，浊气下泄；荷叶苦涩、性平，色青入肝，亦清暑利湿，升发清阳。脘腹胀满，不思饮食者，加藿香、佩兰、莱菔子以芳香化浊，理气消胀；恶心呕吐者，可合用旋复代赭汤以和胃降逆；若痰浊郁久化热，症见口苦，大便不畅者，可加竹茹、胆星、黄芩等。 2.3 瘀血阻络 辨证要点为多伴有头部外伤史，头刺痛或跳痛，部位固定，入夜尤甚，口干不欲饮，舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。史师认为“离经之血即为瘀血”，治疗中习惯用复元活血汤加减，此方源自《医学发明》。原方组成为柴胡、花粉、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。主治：从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍者。方以柴胡为引，专入肝胆经，疏肝理气，使气行血活，用为君药；以当归和血脉；又急者痛也，甘草缓其急，又能生新血，为臣；穿山甲、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使；气味和合，使气血各又所归，气自复矣。头痛甚者，加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等搜风通络之品；久病气血不足者，加黄芪、当归等补益气血之品；瘀热伤阴者，加麦冬、鳖甲、白芍等滋养阴液之品。 2.4 肾精亏虚 辨证要点为头痛伴头晕，两目干涩，耳鸣如蝉，腰膝酸软，舌红，苔白或少苔，脉沉细弦；或伴畏寒肢冷，夜尿频多，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉沉无力；或女性更年期头痛，伴烘热，汗出，乍寒乍热者。史师常用二仙汤为主方加减，二仙汤为上海中医学院所创，由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、黄柏组成。原是用治阴阳两虚或妇女更年期高血压病。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾壮阳，滋阴填精，刚柔相济，则阳气自复，阴精自生；精血同源，又配伍当归以补血养血，佐以知母、黄柏，一则润燥滋阴，一则防二仙、巴戟天等药过于温燥；各药相须为伍，共奏温补肾阳，填补精血之功。偏于肾阴虚者，常合用杞菊地黄丸以补肾滋阴潜阳；偏于肾阳虚者，常合用右归丸以温补肾阳，填补精血；兼有外感寒邪，可用麻黄附子细辛汤。 3 病案举例 例1: 德×，男，71岁。反复发作头痛、头晕10年，多在情绪激动或食后发作，伴视物晃动，偶有一侧耳鸣，晨起时有恶心，腰痛，时有胸闷，粗大水平眼震，嗜睡，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 BP130/65mmHg，脑TCD提示：双大脑中动脉、颈内动脉、双椎动脉、基底动脉血流速度减慢。辨证：肝风夹痰，上扰清窍。治法：平肝潜阳，熄风化痰，处方：生代赭石40 g，夏枯草20 g，车前草30 g，半夏10 g，决明子30 g，天麻10 g，7剂。 复诊时头晕及视物晃动消失，头痛减轻，胸闷未作，腰仍痛，耳鸣、恶心明显好转，舌质红，苔白腻，脉弦滑。将上方生代赭石改为15 g，加白术10 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根30 g，巩固10剂后，诸症消失。 按：本例辨证为肝阳化风，夹痰上扰清窍。故治以生代赭石、夏枯草、天麻清肝火，平肝阳，熄肝风；车前草清热利湿降火，半夏、白术、茯苓健脾燥湿化痰。 例2:刘××，女，59岁， 反复头痛、头昏10年，每年大约发作2次，每次10日左右，头重如裹，倦怠思睡，胸闷，纳差，恶心欲吐，舌淡胖，苔白腻，脉缓右尺脉弱。辨证：痰湿内阻，蒙闭清窍。治法：化痰开窍，升清降浊。处方：苍术20g，荷叶30g，升麻8g，柴胡10g，代赭石40g，半夏10g，全瓜蒌10g，广藿佩各15g，白芍15g，石菖蒲12g。7剂。 复诊时头痛、头昏症状明显减轻，食欲改善，又原方巩固一月而愈。 按：本例属饮食肥甘太过，伤及脾胃，痰湿内生，阻遏清阳所致。故除用苍术、半夏、全瓜蒌、石菖蒲、广藿佩等化痰燥湿之品外，还用荷叶、升麻、柴胡等升发清阳之品，使痰湿得化，清阳得升。 例3：陈××，女，38岁， 发作性头痛5年，加重半年。患者于5年前骑摩托车时不慎摔伤，左侧头部着地，左耳内发现血块。半年后开始左侧头痛，呈紧缩感和搏动感，部位游走。持续约2-3分钟，可自行缓解。近半年头痛发作频繁，伴心悸、出冷汗，活动或饭后尤甚，平素畏冷肢寒，舌淡暗胖大，苔薄白，脉沉细。辨证：瘀血内停，闭阻脉络。治法：活血祛瘀，通络止痛。处方：柴胡20g，花粉20g， 大黄5g ，当归15g，穿山甲10g，红花10g ，桃仁10 g，川芎30g ，羌活10g，防风10g，甘草10g。 七剂。 复诊时患者头痛减轻，每次持续数秒至2分钟不等，上方继续服用10剂。三诊患者头痛明显好转，发作次数减少，疼痛程度减轻，上方去防风、羌活，加煅龙牡各30g, 浮小麦30g，巩固一月而愈。 按：本证型多有头部外伤史，跌打损伤之后，瘀血内停，闭阻脉络，不通则痛。以柴胡理气以活血，大黄荡涤败血，当归、穿山甲、桃仁、红花活血润血，通络止痛。 例4：尹××, 女，53岁，头痛时轻时重，耳鸣如蝉，两目干涩，视物不清，夜寐不安，时有烘热，小腿抽筋痉挛，大便不畅，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉细尺弱。辨证：肾精亏虚，脑失所养。治法：温肾助阳，填补精血。处方：仙茅3g，仙灵脾10g，知母、黄柏各12g，巴戟天10g，当归15g，山萸肉15g，北五加皮2g，全瓜蒌30g，决明子30g，白芍30g，炙甘草6g，7剂。 复诊时头痛减轻，仍视物不清，抽搐好转，便秘，大便2-3日一行，右脉沉。上方加藿香、佩兰、桑叶、菊花各15g， 继服两月而愈。 按：妇女更年期的头痛多为肾阴阳两虚，脑失所养所致。治以仙茅、仙灵脾、巴戟天、山萸肉温肾壮阳，滋阴填精，白芍、当归补血养阴，知母、黄柏滋阴降火。 （李春岩，李格） 
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