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结石病 的治疗(尿路结石,胆结石,痛风石)

 立和堂 2018-04-28

结石病,临床多可见到胆结石,泌尿系统结石(包括肾结石,输尿管结石,膀胱结石)和痛风石等,李氏全息汤加减治疗均可取得良好疗效。
下面作以分别论述:

胆结石,又称胆石症。常表现以右上腹固定性疼痛,或痛如针刺,或痛如刀割,疼痛拒按为主症。
其病变主要责之于肝胆,其病位虽在胆,但其根在肝,胆病当从肝论治。
若情志抑郁,寒温不调,过食肥甘,外邪内侵,蛔虫上扰,均可阻碍气机,致肝失疏泄,胆气郁滞,气病及血,久病入络,形成气滞血瘀,瘀血阻滞,胆络失养,胆失通降而胆汁瘀积,湿热蕴结,煎熬日久,成为砂石。
肝的疏泄不仅可以调畅气机,助脾胃之气升降,而且与胆汁的分泌有关。若肝失疏泄,会引起胆汁的分泌与排泄异常变化,从而出现消化功能障碍。胆附于肝,与肝相表里,内藏精汁。胆的功能以通降下行为顺和肝共司疏泄之职。所谓精汁即胆汁,源于肝而藏于胆。胆为中清之腑,传化物而不藏,略有所积,皆为有形之实邪,治应顺之降之,通之泻之,祛其实邪,利其气机,使“结者散之,留者去之”,即通法也;要选择有针对性的药物进行溶石化石,促使结石从体内溶化,排出。此即消法也。
而治疗不能囿于“疏肝利胆”之陈规,知肝为刚脏,体阴而用阳,肝气肝阳常有余,肝阴肝血常不足,从肝治胆切不可伐劫肝阴,治疗不忘养阴益气为基础。取首乌,地黄等滋养肝肾之阴,同时每在滋养肝肾之中加黄芪补气助阳,以促阴生。在滋养肝肾时,不忘健脾,健脾用白术,苍术,茯苓,甘草等。肝与肾,肝与脾,关系均十分密切,有“肝肾同源”“肝病传脾”之说,认为脾胃为后天之本,最为要紧,药食同源,全赖脾胃之运化;若脾胃运化失常,不管是什么灵丹妙药,均难以奏效。所以在用药治疗之中以健运脾胃为先,即使大量养阴药物之中,也兼以健脾养胃,以防滋腻。另外,脾失健运,也可影响胆汁的正常排泄,使胆汁郁而不泄,日久而形成结石。这类患者多以脾胃发病在先,胆石形成在后,临床上同时有胆石症和脾胃虚弱的症状。另外,若胆阳虚则胆汁可因寒而凝,日久也可结成砂石。肝气通于心气,肝胆寒凝气滞,可使胸阳不振,血行不畅而致心痛,出现“胆心综合症”。
桃仁,丹参,赤芍,牡丹皮等活血化瘀,现代药理研究,活血化淤药能扩张血管,改善微循环;通过活血化瘀,使胆囊壁血流量增加,有利于炎症渗出物的吸收和毒素的清除,减轻胆囊壁充血水肿。川楝子,郁金,香附等疏肝解郁,理气止痛,使胆气调达。调肝气可疏通血脉,此乃“气行则血行”之意。
金钱草甘淡性平,入肝、胆、肾、膀胱经,能利水通淋,除湿退黄,具有利胆,溶石,排石之要药,广泛用于治疗肝炎,胆囊炎,胆石症,尿路结石等疾病。临床用金钱草煎剂缓解胆结石而引起的疼痛,消除黄疸,与疏通肝胆,促进胆汁分泌和排泄有关。临床观察发现,用重剂量排石效果极佳,一般用量可达210-300克。柴胡,郁金,香附等舒肝理气,通畅气机。郁金既有疏肝解郁之职,又有活血化瘀之能,故有“气病血药”之称。海金沙为清肝利胆之要药。
鸡内金健胃消食,消坚磨积,有软化结石之功,通腑导停滞,通则不痛。白芍缓急止痛,解除炎症有利排石。现代药理研究表明,郁金,白芍,金钱草,川楝子等有松弛奥狄氏括约肌,促进胆囊排泄的功效,并对胆道起到有效的“内冲洗”作用。
威灵仙有解除胆道括约肌痉挛作用,可缓解胆绞痛,有助于结石排出。

全方具有疏泄肝胆,清热利湿,活血化石之功,能增加胆汁分泌,使胆囊收缩,胆道括约肌松弛,使肝胆管压力高于胆管下段压力,从而达到结石下移排出的目的。

中医辨证分型与超声诊断的关系:
通过临床观察,肝郁气滞型多为单纯结石无梗阻,症状轻,通过疏肝利胆治疗可缓解症状;湿热蕴结型多为胆总管结石不完全梗阻,经过清热化湿,利胆通腑就可排石;热毒积聚型多为胆总管结石完全梗阻化脓性胆管炎,在清热解毒,通腑泄热治疗下可以有效,必要时采用手术治疗。

辩结石部位与大小:
结石位于胆囊者为胆囊结石,常有慢性胆囊炎的存在,胆囊收缩功能差,结石性质多为胆固醇结石。一般结石直径大于7mm以上者,结石将难以通过胆囊管,排除困难;结石直径小于7mm者,且胆囊收缩功能良好,可考虑排石治疗。
结石位于左右肝管者名肝内胆管结石,结石性质多为胆色素结石,常为多发性,泥砂样。现代研究认为此类结石病因多为肝细胞,毛细胆管的微小病变,胆汁分泌异常造成。对于结石直径小于10mm,胆管梗阻不严重者,中医治疗是理想选择。
结石位于胆总管者名胆总管结石,常有肝内结石,胆囊结石下移而成,也可因胆道蛔虫死亡后形成,结石直径小于10mm,可用中药排石;结石直径大于10mm,且黄疸严重者,可采用手术治疗。

辨年龄与病程长短:
经过临床观察,胆系结石患者,青壮年排石效果差,年老体弱者排石效果好,排石率高,能长期缓解症状。患结石病程长者排石率低,反复治疗者排石率低。

辨症状之轻重缓急:
胆系结石最严重的症状为“夏柯氏”三联症、四联症,寒战高热,黄疸,剧烈腹痛伴休克,精神症状,是由于胆道严重梗阻感染败血症所致,死亡率高,必须立即手术治疗。作为医者要十分清楚本病的危险性,保证病人的生命安全是治疗的前提条件。

现代药理研究表明,理气解郁药物能降低胆总管括约肌的紧张度,减少胃酸分泌,使胰腺分泌减少,解除胰管梗阻力,增加胆汁分泌,与中医理论相吻合。

郁金,青陈皮,疏肝以解郁,理气兼消积。从现代药理分析得知,郁金含挥发油,有促进胆汁分泌和排泄的作用,并使胆囊收缩,有利胆作用,挥发油还可以溶解泥沙状结石,故用于胆结石尤宜;


泌尿系结石,也由湿热之邪蕴结下焦,煎熬尿液,日积月累,尿中杂质结为沙石所致。
中医学认为,津液之余,下归于肾,经过肾的气化作用,升清降浊,清者回归机体,濡养脏腑组织,浊者变成尿液下输膀胱排出体外。
故《诸病源候论》曰:“津液之余者,入胞脬则为小便。小便者,水之余也。”
因此,治疗泌尿系结石,当重利尿,利尿之法即可导湿热之邪下行随溺排出,消除邪热煎熬尿液之虞,防止结石的形成和发展,又可通过尿液的冲击作用,促使结石从阴窍排出体外。
但利尿之法固然重要,然长期大剂量服用利尿方药,必然会耗伤体内的津液,造成水府阴津亏虚,影响结石排出,所以利尿排石莫忘滋阴增液。阴液足,则石可下行而出,实为“若欲通之,必先充之”之意,“增水行舟”之法。

传统中医治疗尿路结石,多采取清热利湿,涤石通淋的方法,有一定疗效,其机理是通过药物的利尿作用,增加尿流量,促进输尿管蠕动,有利于结石排出。临床研究观察,发现这种治法作用有一定限度。
对于结石停留在上尿路,特别是肾盂较高部位,体积较大者效果不显。
尤其重视的是,凡结石停留必使气血阻遏,而结石之排出又必赖气血之宣通以推动之。
所以在传统理论基础上,伍用活血化瘀,软坚散结之品,一方面使气血畅通,另一方面使结石溶化,效果良好,大部分病例有结石溶化,随小便排出现象。

结石之成因,多为湿热蕴结,炼灼津液为砂石而成,金钱草,石韦,滑石等药物,现代药理研究证明,上述药物不仅有利尿消炎之功,而且有消融结石及促进输尿管蠕动,有利于结石排出的作用。
结石日久,阻滞气机,必然形成瘀血。而湿热阻滞,壅遏气机阻塞血脉,气滞则血瘀,瘀血阻滞,更加重结石,郁金,桃仁,当归等活血化瘀,使输尿管蠕动频率和幅度增大,有利于解释的顺利排出。
结石日久,湿热蕴蒸,必伤阴津,致阴伤火旺,且阴亏则筋肉失濡而易于挛急,引起腰酸疼痛,芍药配伍甘草,以酸化阴,缓急止痛。
药理研究证明,大剂量芍药甘草汤有利于输尿管扩张,使结石易于排出体外。
肾结石日久,易引起肾积水,导致泌尿系感染反复不愈,此多由肾阳衰微,气化功能不足,湿热毒邪蕴蓄不除所致。
肉桂,附子等温阳以助气化,薏米,金银花等可加强清热解毒,利湿通淋之功,相辅相成,扶正除邪。

滑利之品,多能祛湿,湿去则热无所依,加之滑利对消痈化石,利窍排毒均有好处。根据疏以解郁,清以泄热,利以去着的原则。
柴胡,《本草纲目》认为“轻清,开达胆气,胆气调达,则肝能散精,而饮食积聚自下。”
乌药,《玉楸药解》破瘀泄满,止痛消胀,善行下焦结气,可助气化,行结石。
石韦主《本经》曰其主“癃闭不通,利小便水道”滑石可“疗五淋”二者合用,即石韦散《古今录验》,功擅利水气,化结石,通肾窍。


 加减细论:
一般轻者给予李氏全息汤(桂枝换肉桂4-6克,香附,陈皮加至20克,白术换苍术20克,白芍加至30-60克,)加金钱草30-300克,海金沙,鸡内金各30克治疗;

结石体积较大者再加桃仁,白芥子,郁金,石韦,鱼脑石,滑石,威灵仙,乌药,黄芪各15g-30克;

合并感染加金银花,连翘各20克,薏米30克;
胁肋疼痛加川楝子15克,延胡索20克;
便秘加大黄,芒硝;
其他随症加减。

其他疗法:
西药治疗:
口服50% 硫酸镁溶液20ml,每日3次;
阿托品0.5mg肌注,3-4小时一次;
非那根25mg肌注,每日1次;
痛甚者加用杜冷丁50-100mg肌注,则效果更好(但注意其用量和疗程,以免成瘾)。
以上综合疗法,1周为1疗程,若需继续治疗,则间歇3-4天进行下一疗程。

胆结石口服汤药半小时后,进食油煎鸡蛋3个或炖猪蹄2个。
高脂餐可促进缩胆素的释放而增进胆囊的收缩,以助排石;
硫酸镁有松弛奥狄括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出,利于排石;
阿托品可解除胆道痉挛,合用非那根肌注以增强镇痛作用。

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