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来源：上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科 作者：温竣翔 沈宇辉 张伟滨 概 述 尤文肉瘤(Ewing’s Sarcoma, ES)是儿童和青少年较常见的恶性原发骨肿瘤，占所有恶性原发骨肿瘤的6%～8%。尤文肉瘤好发于10～25岁青少年，男女比率约为(2.0～2.5)：1，全身骨骼均可发病，但以四肢长骨多见，如：股骨、肱骨、胫骨，其次为扁平骨，如：髂骨、肩胛骨，此外脊柱、肋骨、颅骨亦见报道。 临床表现为年轻患者的患处出现巨大的软组织包块，多伴有疼痛和肿胀，还常出现发热、贫血和体重减轻等症状。肺是最常见的转移部位，其次是其他部位的骨，大多患者在就诊时就可能已经存在微转移。尤文肉瘤与其他骨组织肉瘤有一个重要区别，即其他骨组织肉瘤不会累及骨髓，而在尤文肉瘤中确实常见的现象。 尤文肉瘤是一种未分化，小细胞肿瘤。目前其组织学起源尚不明确，但一般认为它起源于骨髓的间充质干细胞。染色体异位，特别是t(11;22)(q24:q12)，即11号染色体长臂2区4带与22号染色体长臂1区2带异位，从而形成的EWSR1-FLI1融合基因，存在于90%以上的尤文肉瘤患者中。因此，EWSR1-FLI1融合基因为尤文肉瘤的一个特点。尤文肉瘤的另一个特点是细胞表面高表达糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表达可用于尤文肉瘤和原始神经外胚层肿瘤等小圆细胞肿瘤的辅助鉴别诊断。 影像学 尤文肉瘤的影像学表现多样。由于肿瘤生长浸润骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像学表现为骨髓腔破坏、骨膜反应及软组织肿块。 X线 尤文氏瘤的X线表现多种多样，依发生部位和病程不同，表现亦不相同。由于尤文肉瘤细胞无成骨性，不能形成瘤骨和瘤软骨，因此在影像学上主要表现为溶骨，但可见形态多样的反应性新生骨，这是尤文肉瘤常见的X线表现。 病变早期，受累的骨髓腔可呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区，呈“鼠咬状” (图1A)，界限不清，没有骨质硬化。随病程进展，溶骨破坏逐渐扩大，并出现骨膜反应，典型的呈“洋葱皮”样外观(图1B)，有的病例为“日光放射状”或“针状”(图1C)，少数病人亦可形成Codman三角。病程继续进展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并对骨质继续破坏，最后可只剩下一层极薄的骨膜新生骨包绕着肿瘤组织(图1D)。肿瘤早期即可侵入软组织，形成软组织肿块。 有时尤文肉瘤在X线上可表现为破坏骨皮质的外层(图1E)，可见成层的骨膜增生或放射状骨针形成，而骨皮质内层保持完整，此时，软组织肿块通常很大，与骨之病变不成比例。
CT及MRI CT和MRI能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。CT上显示为骨质广泛破坏，源于骨组织的软组织肿块。MRI可见瘤体处广泛性骨质破坏，并可清晰显示软组织肿块影。 图2.一例胫骨近端尤文肉瘤的CT表现。可见胫骨骨质破坏及周围的软组织肿块。 图3.一例桡骨骨干尤文肉瘤的MRI表现。可见桡骨骨质广泛破坏，周围软组织肿块包绕桡骨。 核素骨扫描 不仅可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他病灶。 图4.一例右侧股骨近端尤文肉瘤患者的骨扫描结果，可见右股骨近端浓聚信号。 分 期 尤文肉瘤的分期可采用肌肉骨骼肿瘤协会(MSTS)和美国癌症联合会(AJCC)的分期系统。MSTS系统更简单，使用更多。 定义：G1，低级别肿瘤;G2，高级别肿瘤;T1，肿瘤位于间室内(局限于骨);T2肿瘤位于间室外;M0，无转移;M1，任何转移。 定义：T1，肿瘤最大径≤8cm;T2，肿瘤最大径>8cm;T3，原发部位有不连续的肿瘤;N0，无区域淋巴结转移;N1，有区域淋巴结转移;M0，无远处转移;M1，有远处转移;M1a，肺转移;M1b，其他部位远处转移;GX，分级不能评估;G1，高分化——低级;G2，中分化——低级;G3，低分化——高级;G4，未分化——高级。 但这两个分期系统都不是为尤文肉瘤专门设计的，因为尤文肉瘤都是未分化的(G4)，且极少有患者发生淋巴结转移。而且对于尤文肉瘤比较重要的两个预后指标，即肿瘤的轴向位置和是否有骨髓累及，两个分期系统均未涉及。 诊 断 一般根据病史、临床表现以及影像学检查结果可诊断该病，病理学是确诊的金标准。 1.多见于儿童及少年(10-25岁)，好发于四肢长骨骨干和髂骨。 2.临床症状明显，肿块生长较快，局部疼痛、压痛，皮肤潮红，温度高，浅静脉充盈。全身可有发热，贫血，白细胞计数增多，红细胞沉降率快，可发生肺及其他部位转移。 3.影像学检查显示肿瘤呈溶骨性虫蚀样破坏，骨膜反应为“放射状”或“葱皮样”，有软组织肿块，可有病理性骨折。 4.活检为确定诊断的重要依据。 5.肺部CT及骨扫描有助于判断肿瘤的分期及预后。 病 理 肉眼所见 肿瘤多发生于骨干部，从骨干中央向干骺端蔓延，自骨内向外破坏，肿瘤呈结节状，质地柔软，无包膜。切面呈灰白色，部分区域因出血或坏死而呈暗红色或棕色。肿瘤坏死后，可形成假囊肿，内充满液化的坏死物质。肿瘤破坏骨皮质后，可侵入软组织，在骨膜及其周围形成“洋葱皮”样成层的骨膜增生。 镜下变化 瘤细胞呈圆形，形态相当一致，胞浆很少，染色浅，胞膜不清楚。细胞核呈圆形或椭圆形，大小比较一致，颗粒细，分布均匀，核分裂相多见(图5A)。瘤组织内细胞丰富，细胞排列成巢状，有时可见瘤细胞呈环形排列，形成Homer-Wright “假菊形团”结构(图5B)。瘤组织常有大片坏死。在肿瘤周围可有新骨形成，为反应性新生骨，而不是肿瘤本身成分。 目前认为CD99作为尤文肉瘤的诊断标记具有相对的特异性，阳性表达率大于80%；大部分肿瘤Vimentin阳性，其他神经标记物如S-100蛋白，NSE，Syn及CgA表达情况不一。而其他标记物如Desmin、CK、HMB45、CD45和CD20等为阴性。 图5.尤文肉瘤的镜下表现。 A.瘤细胞呈圆形，形态相当一致，表现为“小圆细胞”肿瘤。 B.可见瘤细胞呈环形排列，形成Homer-Wright “假菊形团”结构。
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