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幸福早茶，专注中小企业风险管理！ ◆◆◆ 每次和朋友、客户谈到购买个人商业医疗保险的必要性，大家的反应都基本一样：“我交了医疗保险，生病社保会承担。”这话也对，但也不完全对。社会医疗保险是个人医疗保障中最基础的一环，医保卡里的余额，我们随时可以使用，看病、买药都是比较方便的。但是医疗保险也是有很多限制的，今天我们先来看看医保是怎么回事？ 2018年医疗保险制度 1、起止时间及单位计入标准 起止时间： 2018医保年度自2018年4月1日至2019年3月31日。 2、个人资金账户用途 当年帐户资金可用于—— 支付门急诊 院前急救 定点零售药店购药费用 历年帐户资金可用于—— 支付门急诊（含院前急救）自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用 定点零售药店购药 住院（包括急诊观察室留院观察）起付标准以下的医疗费和起付标准以上按规定个人自负的医疗费 门诊大病和家庭病床医疗费中按规定个人自负的医疗费用 3、职工门急诊、住院医疗待遇 在职人员门急诊：起付标准为1500元。起付标准以上费用，三级医院50%统筹支付，个人自负50%。 在职人员住院医疗：起付标准为1500元，最高支付限额为51万。低于1500元部分，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。如果费用在1500元以上，51万元以下，统筹基金支付85%，个人自负15%。如果费用超过51万元，由附加基金支付80%，个人自负20%。 医疗保险实例讲解 看了上述制度，个人账户当年及历年账户余额计算仍然有点复杂，其实大家并不需要自己计算，只要下载“市民云”APP，就可以精确查询到自己的医保历年账户资金以及当年账户资金。 1、账户价值计算 假设王小姐40岁，月度社保缴费基数5000元，那么个人缴费2%=100元，年度就1200元，加上420年个人账户资金就是1620元。 2、门急诊如何报销 假设王小姐当年去三级甲等医院门急诊医疗5次，每次医疗费用平均800元，总计年度花费4000元。先使用当年个人账户资金1620元，然后自负1500元，剩余的880元，由医疗保险支付440元。由于当年个人账户余额中有自己缴纳的1200医疗保险费，4000元中门急医疗费用中，仅有420元单位支付的费用以及440元由医保统筹支付，报销的比例仅有21.5%。 3、住院医疗如何报销 假设一：王小姐患重大疾病需住院医疗，住院及手术费用总计10万，费用均在医保范围内，那么社会统筹支付8.3725万元，合计自负1.6275元（含1500元起付费用 )。 假设二：王小姐患重大疾病需住院医疗，住院及手术费用总计20万，其中含进口药品及进口器材10万、那么社会统筹支付仍然为8.3725万元，合计自负11.6275万元（含1500元起付费用 )。报销比例仅为42%左右。后期5年康复阶段，仍然需要进口药物治疗，自负的费用以及误工的费用将是庞大的数额。 医保仅仅是基础 社会医疗保险的保障不完善不仅仅体现在门急诊自负费用部分以及住院医疗自负费用部分。最关键的还在于社保医疗、用药、异地治疗都是是有限制的。 具体而言，公立医院的特需和国际部是自费的；医保外用药及进口药是自费的；医保在上海缴纳，到外地使用医保卡就医是有限制的。 中国人5年生存率仅30%左右，远低于欧美发达国家及日本，主要原因还是在于医疗费用财务储备不足。网上有个段子，说年收入10万和年收入100万的人，同样购买了100万的重大疾病保险，年收入10万的人得病，没有财务和精神上的压力，恢复的很好；而年收入100万的人，一年后由于担心后期的财务问题，仅两年就身故了。虽然是段子，但是真的有道理的。每个人的收入、家庭状况、消费观念是不同的，储备医疗费用自然也是不同的，需要专业人士的分析和建议。 总而言之，医保是最基础的医疗保障，如果你想获得更好的医疗环境和医疗设施，医保保障是远远不够的。 一般而言，要想获得门急诊医疗的全面保障，可由单位投保团体门急诊医疗保险。想要获得突破医保范围的住院医疗保险，则需要职工个人购买商业住院医疗保险进行补充。 ◆◆◆ ◆◆◆ 本文由幸福早茶原创； 如需转载，请联系我们。 |
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