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ADA关于IFG和IGT治疗的共识 作者：xinxiang 来源：国际糖尿病 David M. Nathan, Mayer B. Davidson, Ralph A. DeFronzo, Robert J Heine, Robert R,Henny, Rochard Piatley and Bernard Zinman 空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT)的定义 IFG是指，空腹血糖在100～126 mg/dl，而IGT是指口服75g葡萄糖后2小时的血糖水平在140～200 mg/dl。这两种糖代谢异常情况，可单独出现，也可重叠出现。很显然，根据定义，这两个疾病状态包含了两个不同的人群。IFG和IGT的发生率不一样。美国的临床数据显示，在成人中，前者约为26%，后者约为15%。这两个数据在将来都会有所增加。不同种族、性别和年龄，这两种糖代谢异常的发生率都有差异。例如，女性IGT的发生率高于男性。 观察研究显示，在3～5年后，约25%的糖代谢异常患者，进展为糖尿病，50%患者保持在原来的血糖水平，还有25%的患者，血糖水平可恢复到正常状态。那些胰岛素抵抗较重的患者，更容易进展为糖尿病。更长时间的观察研究显示，大多数IFG和IGT患者，最后都进展为糖尿病。一些长期的观察研究显示，IFG和IGT患者发生心血管疾病的危险比为1.1～1.4。和IFG相比，IGT是一个更强的心血管疾病危险预测因子。一些（但并不是所有）研究显示，在对血脂等已知的心血管疾病危险因素进行校正后，IFG和IGT仍是较弱的心血管疾病独立危险因素。 IFG和IGT的病理生理机制 IFG和IGT发生率的差异，提示两者存在不同的病理生理机制。单独IFG患者，服糖后2小时的血糖正常，而单独IGT患者，空腹血糖正常。尽管这两种糖代谢异常都和胰岛素抵抗有关，但是，一般认为，空腹血糖升高和肝脏胰岛素抵抗关系密切，而糖负荷后血糖水平升高，和肌肉胰岛素抵抗关系更加密切。单独IFG患者有第一时相（0~10 min）和早期时相（0~30 min）胰岛素分泌功能受损，但晚期时相（60~120 min）胰岛素分泌功能正常。而IGT患者，早期和晚期时相的胰岛素分泌功能都受损。单独IFG，是肝脏胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足共同作用的结果。而单独IGT，则提示存在肌肉和肝脏共同的胰岛素抵抗。 改变IFG/IGT的病程 我们是否可以改变IFG/IGT进展为糖尿病的自然病程呢？如前所述，大多数IFG/IGT患者，最终都进展为糖尿病。从病理生理的角度来看，进展为2型糖尿病是胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌能力下降共同作用的结果。但是，对胰岛素抵抗程度和胰岛细胞分泌能力的测定，远远比血糖测定要复杂和昂贵。相比之下，测定和观察血糖水平的变化，是了解机体糖代谢状态的一个更加简单和可行的方法。 了解了IFG/IGT的病理生理，我们希望通过改善胰岛素抵抗，保护胰岛细胞分泌功能，从而减慢患者进展为糖尿病的速度。已有多种治疗方案用来干预IFG/IGT进展为糖尿病。这些临床试验，都是以血糖水平变化作为主要的终点目标。研究结果显示，这些干预措施可改善胰岛素抵抗，同时相对增加胰岛素的分泌。我们还需要进一步的研究，来明确不同的干预措施对改善胰岛素敏感性和改善胰岛素分泌能力有何特异性的作用。 预防糖尿病相关的微血管合并症及心脏代谢危险因素进展 虽然上述干预措施都能够延缓IFG/IGT进展为糖尿病，但是，这些措施能否减少和延缓糖尿病相关大血管和微血管病变的发生呢？目前尚无直接的数据来说明这个问题。而且，不同的干预方式，可能对心血管疾病的预防具有完全不同的效果。例如，糖尿病预防研究（the Diabetes Prevention Program, DPP）的结果显示，强制性生活方式改变和二甲双胍都能够有效延缓和减少糖尿病的发生，但是，和二甲双胍治疗组或安慰剂对照组相比，强制性生活方式改变组的患者，高血压的发生率明显降低。另一个临床研究结果显示，罗格列酮不仅可降低糖尿病的发生率，还可降低患者的血压。 如果以颈动脉内中膜厚度作为干预措施对心血管疾病影响的指标，那么，TRIPOD研究（评价曲格列酮在降低糖尿病发生率中的作用）和STOP-NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病预防研究）的结果都显示，和安慰剂对照组相比，曲格列酮和阿卡波糖都可以减缓颈动脉内中膜增厚的速度。STOP-NIDDM是惟一一个证实干预措施能够降低心血管病变发生率的临床研究：和安慰剂对照组相比，阿卡波糖治疗组心血管疾病发生率明显降低（P=0.03）。阿卡波糖治疗组出现15例心血管事件，而安慰剂对照组有32例心血管事件。相反，在DREAM研究中，罗格列酮治疗组，心功能衰竭的发生率较对照组明显增加，两组分别为0.5%和0.1%，P=0.01。罗格列酮治疗组出现14例心力衰竭，而安慰剂对照组只有2例。这些结果提示，不同的干预措施，虽然都能够延缓和降低糖尿病的发生，但是，对心血管系统可能带来不同的保护作用。其中，强制性生活方式改变，不仅降低糖尿病的发生率，还可对心血管系统产生直接的保护作用。 到目前为止，尽管尚无足够的证据说明延缓糖尿病的发生，可降低相关的心血管疾病发生率，但是，很多学者都希望通过这个途径，来降低糖尿病相关的致病率和死亡率。延缓糖尿病的发生，至少可带来以下益处：推迟糖尿病复杂的治疗程序；保存β细胞功能；可能降低糖尿病相关的微血管和大血管并发症。 生活方式干预及药物治疗 糖尿病和肥胖之间的密切关系提示，对于肥胖患者，无论血糖水平如何，都应进行生活方式的干预，帮助患者增加运动和减轻体重。在社区，对在校学生的饮食配餐进行干预，鼓励他们参加更多的体育运动等，都是值得提倡的可行建议。多个临床研究结果显示，生活方式改变，不仅可防止糖尿病的发生，同时可使发生心血管疾病的危险下降。它还可能带来其他健康相关的受益。因此，对所有IFG/IGT患者，都应进行生活方式的干预。适度的体重下降（总体重的5%~10%）和每天＞30 min中等强度的体育活动，是最佳的干预方案。 尽管很多药物都有延缓糖尿病进展的作用，但是，是否需要对每一个IFG/IGT患者进行药物干预，还需全面考虑。在减少糖尿病发生率方面，二甲双胍的疗效是生活方式干预的一半（31%和58%）。青少年和肥胖患者，选用二甲双胍可能获益更多，价格低廉和长期用药副作用小，这些都是二甲双胍的优点。阿卡波糖预防糖尿病的疗效虽然和二甲双胍相近，但是有人不能耐受其胃肠道的副作用。噻唑烷二酮类药物，因可能引起心血管事件的增加，并不适用于所有IFG/IGT患者，在推荐用药前应慎重考虑。 Diabetes care 2007;30(3)L753-759 （编译 茅江峰 北京协和医院） |
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