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摘要：目的 观察补脾止痉汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床疗效。方法 将符合诊断标准及纳入标准的58例患者随机分为两组，治疗组30例，对照组28例。治疗组用补脾止痉汤治疗，对照组用泰必利片进行治疗。疗程为8周，疗程结束后，观察两组患儿抽动次数、频率、强度、复杂性等症状变化，用耶鲁抽动严重程度量表及中医症候量表进行疗效评定。结果 两组治疗后耶鲁评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组与对照组耶鲁评分比较，结果无差异性（P＞0.05），在治疗后耶鲁评分临床总有效率两组比较，结果无差异（P＞0.05），中医症状积分与对照组相比结果有显著性差异（P＜0.05）。结论 补脾止痉汤对多发性抽动症有较好的治疗作用，与泰必利相比疗效相当，但在改善中医症候方面优于对照组，能明显改善抽动症临床症状。河南中医学院第一附属医院儿科李华伟 关键词：补脾止痉汤；小儿多发性抽动症；脾虚肝亢证；临床研究； 小儿多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，是一种多于儿童期起病，复杂的、慢性神经精神障碍性疾病，属祖国医学慢惊风、、肝风、风痰等范畴。目前中医基本上以“肝风证”立论，多从肝论治。但在临床实际中不少患儿存在着脾虚的证候特征，因此我们在临床中从脾论治，以“健脾安神、柔肝熄风”为法，拟方补脾止痉汤进行临床研究，取得较好临床疗效，报道如下。 1临床资料 1.1一般资料 病例来自河南中医学院第一附属医院儿科和郑州市第二中医院儿科2009年3月至2010年3月门诊多发性抽动症患儿。本研究设计观察病例72例，按入组的先后顺序采用随机数字法分为治疗组、对照组各36例，观察结束统计病例完成情况：入组61例，脱落3例，治疗组未能坚持治疗脱落1例，对照组中途换药1例，加用其他西药治疗1例，最后符合要求的病例58例。其中治疗组30例，男18例，女12例，年龄4～15岁，平均年龄（9.55±2.914）岁，治疗前耶鲁评分40.1±8.030，中医症候积分7.37±1.956；对照组28例，男15例，女13例，年龄4～15岁平均年龄（9.20±3.022）岁，治疗前耶鲁评分39.2±7.584，中医症候积分7.83±1.704；经统计学处理两组患儿年龄无差异性（P＞0.05），在耶鲁评分和中医症候积分方面结果无差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 1.2.1西医诊断标准 参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-Ⅲ)[1]的有关多发性抽动症的诊断标准 （1）症状起病于18岁以前，症状可延续至成年； （2）表现的多种运动抽动和一种或多种发声性抽动，特点为多发、快速、刻板和不随意； （3）抽动几乎天天发生，1天多次，至少已持续1年以上。或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月； （4）抽动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失； （5）此障碍致日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼； （6）不能用其他疾病解释不自主抽动和发声。 其中（1）（2）（3）（6）必备，参考（4）（5）即可明确诊断。 1.2.2 脾虚肝亢证中医诊断标准 参照全国普通高等教育中医药类精编教材《中医儿科学》[2]及《现代儿童心理行为疾病》[3]制定。 （1）主证：皱眉眨眼，张口咧嘴，摇头耸肩，甩肩踢腿，或喉出异声秽语； （2）次证：①面黄、纳呆、乏力、便溏，②多梦易惊，③烦燥易怒； （3）舌苔脉象：舌质淡、苔薄白、或白腻、或花薄苔、或舌体胖有齿痕；脉缓或滑。 必备主证1项与次证至少2项，结合舌脉，即可确立辨证。 1.3 病例纳入标准 （1）符合多发性抽动症西医诊断标准，并符合脾虚肝亢证辨证标准者。 （2）年龄在4～15岁者。 （3）法定监护人及受试者本人知情同意，并签署知情同意书，同意参与本试验者。 1.4排除标准 （1）舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛、药源性锥体外系症状和其他锥体外系疾病； （2）重度抽动症者； （3）合并心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病患者； （4）过敏性体质或对已知本制剂组成成分过敏者； 1.5 剔除、脱落病例标准 （1）凡不符合纳入标准或符合排除病例标准者。 （2）入选后未按既定治疗方案进行者。 （3）受试者依从性差，不能坚持治疗，依从性<80％，或中途自动换药或加用其他西药治疗者。 （4）发生严重不良事件，和（或）过敏反应者。 （5）观察项目不全，影响疗效判断者。 （6）纳入后未曾用药者。 2 方法 2.1治疗方法 治疗组服用补脾止痉汤，基本药物组成：淮小麦30g、杭白芍30g、 炙甘草20g、全蝎6g、白僵蚕10g、蝉蜕10g、大枣5枚。根据临床表现适当加减。 用法：每日1付，水煎服，分3次口服。连用8周为1疗程。 对照组服用泰必利片，服用方法：每次用量： 4 ～7岁50mg/次，7 ～12岁75mg/次，10 ～15岁100mg/次，2次/天。连续8周为1疗程。 2.2观察、研究的相关指标 2.2.1 疗效性指标 （1）耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）[4]； （2）中医症候积分。主症：皱眉眨眼（无计0分，仅有皱眉或眨眼计1分， 皱眉眨眼频繁发生计2分，皱眉眨眼经常发生3分）；张口咧嘴（无计0分，仅有张口或咧嘴计1分 ，频繁发生计2分，经常发生3分）；摇头耸肩（无计0分，仅有摇头或耸肩计1分，频繁发生计2分，经常发生计3分）；甩手踢腿（无计0分，仅有计甩手踢腿1分 ，频繁发生计2分，经常发生计3分）；口出异声秽语（无计0分，仅喉中有吭吭声1分，口中频繁发生简单重复语言计2分，口中经常发出秽语3分）。次症：面黄纳呆（无计0分，面微黄纳食少1分，面萎黄纳食明显减少计2分，面萎黄不思饮食计3分）；多梦易惊（无计0分，偶有做梦或易惊1分，经常做梦2分，多梦易惊影响生活3分）；烦躁易怒（无计0分，略感心烦1分，烦躁不安2分，烦躁易怒3分）。舌质（淡红0分，红1分）。舌苔（苔薄白0分，苔白腻1分）；脉象（细弱0分 弦细滑1分）。 2.2.2 疗效评定 22.2.1用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）评定 评定标准： 临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS评分改善率≥95﹪； 显效：抽动发作较治疗前明显减轻：YGTSS评分改善率≥75﹪，但＜95﹪； 有效：抽动症状有所减轻;YGTSS评分改善率≥30﹪，但＜75﹪； 无效：临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率＜30﹪。 YGTSS评分改善率=[(疗前总积分和－疗后总积分和)/疗前总积分和]×100﹪ 2.2.2.2 中医证候疗效评定标准[5] 临床控制：证候计分值减少率≥95﹪； 显效：证候计分值减少率≥75﹪，但＜95﹪； 无效：证候计分值减少率＜30﹪。 证候计分值减少率=[(疗前证候计分值－疗后证候计分值)/疗前证候计分值]×100﹪ 2.3 统计学方法 数据的统计学处理，用SPSS 13.0 统计软件进行处理，计数资料采用联表资料分析独立样本率 2检验，计量资料采用t检验等统计学方法分析。 3 结果 3.1 两组治疗后耶鲁严重程度评分 表1 两组患儿耶鲁评分
表1表明两组在治疗前后耶鲁评分比较， P＜0.05，差异有统计学意义。说明两组均能降低抽动症患儿的耶鲁严重程度评分。治疗组与对照组比较，P=0.271，P＞0.05，两组差异无统计学意义，说明两组在改善耶鲁评分方面疗效相当。 3.2两组治疗前后中医症状评分 表2 中医症状评分
治疗组治疗前后中医评分比较，采用配对t检验，P= 0.000，P＜0.05，差异有统计学意义。说明补脾止痉汤能显著改善多发性抽动症中医症状。对照组，在治疗前后中医评分比较，采用配对t检验，P= 0.512，P＞0.05，差异有统计学意义。说明泰必利在改善中医症候方面无明显作用。治疗后治疗组与对照组评分比较，采用独立样本t检验，P=0.04，P＜0.05，两组差异有统计学意义，说明在改善中医症候方面治疗组优于对照组。 3.3 中医症状评分有效率比较 表3 两组中医症候计分总有效率
对两组的总有效率采用列联表资料分析独立样本率 2检验，P =0.030（双侧），P＜0.05，差异有统计学意义，说明治疗组在中医症候计分总有效率方面优于对照组。 3.4 耶鲁评分有效率比较 表4 两组耶鲁分总有效率
对两组的总有效率采用列联表资料分析独立样本率 2检验，P =0.570（双侧），P＞O.05，差异无统计学意义，说明治疗组在耶鲁严重程度评分总有效率方面与对照组疗效相当，结果无显著性差异。 3.5 两组患儿不良反应比较 对照组2例出现嗜睡，1例出现头晕；治疗组未见不良反应发生。 4讨论 多发性抽动症近年来发病率有增高的趋势，其病因病机尚未完全明了。多发性抽动症的发生我们认为与心、肝、脾三脏功能失调有密切关系，但以肝脾为轴心。 《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢·本神》：“所以任物者谓之心”。人的一切精神活动皆归于心。心属火为阳脏，小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，故临床上小儿易出现心阴不足，心火有余，心神不宁的病理改变。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝主筋，若肝失疏泄，筋脉失养，风动筋挛，则见点头、摇头、伸颈、眨眼等。《小儿药证直诀》云：“脾主困，虚则吐泻生风”，又曰“脾虚生风”。若脾失健运，则水湿不化，聚而生痰，随风走窜，上蒙清窍，则头昏头重，痰浊内阻心窍，心神蒙蔽，则神识涣散，注意力不集中，行为怪异。痰随风动，阻于喉咙，则咳吐不利，异声时作。 脾胃的运化功能与气机升降功能，离不开肝主疏泄，而肝木之条达又离不开脾之运化。我们在临床实践中，发现抽动症的患儿多数是脾虚体质，因脾虚令气血生成乏源。肝失气血之营养而生风，脾虚而致水湿不化，聚而生痰。在抽动症的发病机制中，脾虚是根本，肝风动是表现出来的临床症状。 因此治疗该病的关键就是缓肝理脾，我们依据《内经·素问藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论为治疗的指导原则，予以健脾安神、柔肝熄风为治法，拟“补脾止痉汤”治疗多发性抽动症，该方为经方甘麦大枣汤合芍药甘草汤加僵蚕、蝉蜕组成。方中以淮小麦为君药，养心脾之气而和肝气，配以甘草、大枣益心脾，和中缓急三药皆属甘平之品，既可甘以补养心脾之虚，又可甘以缓肝之急。芍药甘草汤出自《伤寒论》，原方用于治疗伤寒太阳病兼证脚挛急，选用本方以柔肝缓急，熄风平肝。芍药性味酸微寒，归肝脾经，养血敛阴，平抑肝阳，合甘草酸甘化阴，从而达到养血柔肝，舒筋缓急之功效。僵蚕、蝉蜕具有散风泄热，熄风止痉之功能。诸药合用，共奏健脾养心，柔肝熄风之功。 现代研究表明：甘麦大枣汤具有中枢抑制作用，能延长戊巴比妥钠诱导小鼠的睡眠时间，增加入睡动物数，明显抑制小鼠的自主活动及苯丙胺诱发的活动增强，降低戊四氮诱发的小鼠惊厥死亡率[6]。芍药甘草汤随剂量不同，有双向调节作用，即一方面高浓度时可松弛痉挛，缓解疼痛，起到镇静抑制作用；另一方面低浓度时又可起兴奋促进作用[7]。运用补脾止痉汤中芍药甘草剂量均偏大，其机理就在于此。 耶鲁抽动症整体严重程度量表是对受试患者运动性抽动、发声性抽动及抽动损害的综合评定，其积分减少率可以作为治疗抽动症疗效评定标准。本研究中治疗组与对照组，在治疗后耶鲁抽动症整体严重程度积分均较治疗前明显减低，治疗前后比较结果有显著性差异(P＜0.05 )，说明治疗组与对照组对多发性抽动症均有较好疗效。但治疗组与对照组治疗后耶鲁抽动症整体严重程度积分相比，结果无显著性差异(P＞0.05 )，说明补脾止痉汤对于抽动症患者的整体治疗效果与泰必利疗效相当。而在中医症候积分减低方面，两组比较结果有显著性差异(P＜0.05)，说明在改善中医症候方面补脾止痉汤优于对照组。中医积分总有效率方面，两组有显著性差异(P＜0.05 )，说明治疗组在改善中医症候方面优于西药泰必利对照组。治疗后治疗组无不良反应出现，对照组有3例患儿在临床治疗剂量下出现不同程度的嗜睡、头晕、乏力等副作用。说明补脾止痉汤安全性高，避免了目前抽动症西药治疗副作用大的缺点。 |
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