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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 蔡永强 审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍 幽门螺杆菌是形成消化性溃疡的重要病因之一，消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于正常人群，而且根除幽门螺杆菌后溃疡患者的复发率显著降低 。幽门螺杆菌引起消化性溃疡的主要机制包括：幽门螺杆菌的毒素引起胃黏膜损伤、幽门螺杆菌感染致胃酸分泌异常以及宿主的免疫应答介导胃黏膜损伤。因此根除幽门螺杆菌已成为现代医学治疗消化性溃疡及预防复发的有效方案。 存在幽门螺杆菌感染的消化性溃疡称幽门螺杆菌相关性溃疡，不论其活动或静止、初发或复发，也无论其有无并发症史，除了应用抗溃疡药物外，需同时对幽门螺杆菌进行根除治疗。因大多数抗菌药物在胃酸性环境中活性降低和不能穿透黏液层到达幽门螺杆菌寄居部位，以及幽门螺杆菌对部分抗菌药物固有或获得性耐药等因素均使幽门螺杆菌不易根除，因此应根据当地的幽门螺杆菌耐药情况或药敏试验来制定个体化的用药方案。常见的根治幽门螺杆菌方案如下： 1、 三联疗法：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）+两种抗菌药物；其中质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素；质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑；质子泵抑制剂+阿莫西林+左氧氟沙星三种三联方案有较高的根除率（疗程2周，根除率> 95%）。但如果克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星耐药，则上述三联方案的根除率<> 2、 序贯疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林（前5天）；质子泵抑制剂+甲硝唑+克拉霉素（后5天）。 3、 伴同疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑（疗程10天）。一项 meta 分析显示，不包含铋剂的四联伴同疗法的成功根除率为 88%，亚组分析显示，伴同疗法比三联疗法及序贯疗法更有效。由于此疗法需同时服用 3 种抗菌药物,不仅有可能增加抗菌药物不良反应,还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。 4、 四联疗法：根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，目前推荐铋剂四联疗法：质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物，作为主要的经验性根除幽门螺杆菌治疗方案，由于目前阿莫西林、四环素的耐药率相对较低，因此此两种药物常作为两种抗生素组合之一，另外一种抗生素可选克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星。四联疗法的组合、剂量和用法见下表： 与三联疗法和序贯疗法相比，四联疗法有较高的根治率，因此被众多指南推荐作为根治幽门螺杆菌的主要方案。特别是克拉霉素高耐药率(>15%~20%)地区，应首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外,也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。 需要注意的是幽门螺杆菌根除治疗失败原因很多，如细菌高负荷、胃内低 pH、黏膜免疫受损、抗生素耐药、患者依从性差，其中后两者是根除失败的主要原因。因此，不同患者的用药方案需个体化，不可一概而论。 欢迎关注“逸仙药师”，内有关于各种疾病合理用药的文章！ |
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