|
黄永凯：患者吕XX，男，64岁，山西太原人。门诊ID号4159X5。2017年3月27日首诊。自述失眠伴心悸、胸前区闷胀、刺痛半年，曾就诊太原某三甲医院“心内科”住院治疗，给予“冠脉造影”检查，诊断为“冠心病”，给予口服药物治疗（具体用药不详）后，上述症状有缓解，平时靠口服艾司唑仑片入睡，睡眠中噩梦不断；平时时有心烦、心悸，尤其是睡眠前更甚；自觉时有口苦和头晕、小便黄、大便黏、舌苔黄腻、脉弦滑偏数。 黄永凯：今晚的病案，我们一会儿讨论 学生葛医生：黄连温胆汤。 黄永凯：@学生葛医生 具体的方子呢？ 黄永凯：还有吗？ 微友A：黄连温胆汤加生龙牡各30克 微友B：柴胡加龙骨牡蛎汤 黄永凯：其他的还有吗？ 学生葛医生：黄连5克 茯苓15克法半夏10克 炙甘草6克 枳实10克竹茹10克 陈皮10克石菖蒲15克 。 微友A：心烦，舌红苔黄腻，大便黏，一派痰火之象，加生龙牡是心悸作噩梦，震慑肝魂 黄永凯：不管是经方还是时方，病人服用后有效果就是好方子，有时候有的方子是一个医生一辈子的结晶。 黄永凯：@微友A考虑的较好 黄永凯：其他的微友怎么样？ 黄永凯：看来今天都在过周日 学生赵医生（陕西）：柴芩温胆汤 黄永凯：患者有胸部刺痛、头晕 微友B：柴胡加龙骨牡蛎汤加减清化热痰的药~ 学生赵医生（陕西）：合血府逐瘀汤？ 黄永凯：大家辩证的时候，兼证是否考虑 学生王医生（浙江）：黄连6克 瓜蒌30克 茯苓15克 法半夏10克甘草6克 枳实10克 竹茹10克陈皮6克 丹参20克 檀香5克砂仁5克 。 微友B：考虑兼证 微友B：痰热而致瘀血 黄永凯：@学生王医生（浙江） 接近 学生赵医生（内蒙古）：温胆四逆散龙骨牡蛎瓜楼丹参 学生王医生（内蒙古）：茯苓9克 炙甘草6克 白芍9克 生地炭9克枳实9克 瓜篓9克 法半夏9克竹茹14克 丹参15克 柏子仁12克 黄连3克 牡蛎12克 北沙参12克。 钟医生（杭州）：柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤 黄永凯：@钟医生（杭州）黄连温胆汤肯定是的 黄永凯：就是兼证的加减不同 钟医生（杭州）：嗯， 痰热很明显 黄永凯：我发出我当时的医案吧！ 黄永凯：中医辩证“胆热扰心伴有瘀血”，方选“黄连温胆汤”加减，具体用药如下：黄连5克 竹茹9克 法半夏9克茯苓15克 陈皮9克 枳壳9克胆南星6克 酸枣仁30克 三七6克 丹参15克 土鳖虫3克天麻9克 钩藤9克 7剂.冲服 二诊2017年7月20日,患者自述上方7剂服用后，可以不服用艾司唑仑片入睡、入睡中噩梦没有出现，心悸、心烦减少70%、胸前区刺痛减少50%、二便基本正常，自己回太原又服用一个月，临床症状基本消失。最近又时有胸闷、心悸，同时自己感觉下肢发凉，小便仍黄，大便基本正常，从山西太原过来复诊。舌苔黄腻、脉弦滑偏数。上方去钩藤加入、黑顺片3克 桂枝6克，继服14剂。 黄永凯：解读：温胆汤首载于南北朝医家姚僧垣的《集验方》，可惜此书现已失传。但孙思邈的《备急千金要方》及王焘的《外台秘要》皆完整的转载了此方。《备急千金要方》云：“温胆汤疗大病后虚烦不得眠”，“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”药用：生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半(与《外台秘要》所载此方完全相同)，此方温养胆气，和胃除烦，故名温胆汤。此后南宋陈无择《三因极一病证方论》亦载有一温胆汤，方为：“陈皮三两，半夏二两，茯苓一两半，炙甘草一两，竹茹二两，枳实二两，共为粗末，每服四大钱，加生姜五片、大枣一个，煎服。”并主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。两方方名虽同，但方药却异。后世医家皆习惯用陈氏所载之方，并加减运用，变生诸方，且皆更其方名，如《世效得医方》的十味温胆汤，《证治准绳》的涤痰汤等。清代陆廷珍的《六因条辨》，在温胆汤的基础上去大枣，加入黄连，创立黄连温胆汤，用于治疗痰热内扰所导致的各种神志病症。 首诊我在黄连温胆汤的基础上加入三七、丹参、土鳖虫重在活血化瘀且清热除烦；加入天麻、钩藤重在平肝熄风止眩晕。二诊下肢发冷考虑湿热阻络、阳气不通，加入桂枝，原因有三：一、通阳气；二、可以治疗心悸；三、和黄连组成交泰丸治疗心火偏亢肾阳不足之失眠。少量的炮附子的作用在于温通下焦的阳气。 学生赵医生（陕西）：合用冠心二号方 黄永凯：这个是我治疗的过程和解读 黄永凯：主证肯定是黄连温胆汤 学生赵医生（内蒙古）：患者血压高？ 黄永凯：但是患者有其他的兼证，需要处理的 学生赵医生（内蒙古）：[OK] 黄永凯：@学生赵医生（内蒙古）患者我量过血压，的确是不高 学生赵医生（内蒙古）：明白 黄永凯：首诊，在黄连温胆汤基础上加入三七、丹参、土鳖虫是针对胸部有刺痛的。有头晕加入天麻、钩藤以平肝 黄永凯：肝胆相照。有中医的医理 学生赵医生（内蒙古）：脉弦滑数，我考虑了气滞 学生王医生（浙江）：@黄永凯发现黄老师活血喜欢用土鳖虫，能否讲讲用活血药的经验？[呲牙] 黄永凯：痰热会阻碍气血运行，另外气滞也会导致津液运行不畅，会生成痰，继而化热，是相互影响的 微友B：比水蛭便宜。 黄永凯：@学生王医生（浙江）土鳖虫活血化瘀，价格便宜的。又可以治疗腰痛，我常和川牛膝一起合用治疗腰痛。 学生赵医生（内蒙古）：好的 学生董医生：再加车前子15g。使肝胆之火，从小便排出。可以吗？ 学生赵医生（内蒙古）：腰椎病我多用土虫乳香没药 微友B：@黄永凯嗯嗯，有气滞就会生痰，有瘀血，脉道里有一样堵住了，其他日久都会郁滞 钟医生（杭州）：请教黄老师，这个病人首诊可以诊断胸痹吗？我考虑了痰饮壅滞胸中，造成了胸痛 黄永凯：@学生赵医生（内蒙古）乳香、没药是树脂类的东西，常用会碍胃、损胃。 学生赵医生（陕西）：冠心二号方 【组方药物】 丹参9克赤芍 红花 川芎各4.5克 降香3克 学生赵医生（内蒙古）：@黄永凯明白，开始疼痛严重时，我爱用；恢复期，基本土鳖虫、鸡血藤多 黄永凯：@学生董医生 加入也可以，利湿使热变无法和湿相和。龙胆泻肝汤用车前子就是这个意思 学生董医生：@黄永凯谢谢！黄老师 黄永凯：@钟医生（杭州）按照现在的课本是可以的，但是现在课本的诊断，束缚了我们辩证的思路。 学生赵医生（内蒙古）：谢谢黄老师，对温胆汤使用，更有心得了 钟医生（杭州）：谢谢黄老师，现在还停留在书本上的方子[愉快] 黄永凯：可以看一下刘渡舟的“温胆汤”使用，我也是看后深受启发。 学生赵医生：好的 黄永凯：前一段时间，我在群里发过 学生赵医生（内蒙古）：我能找到 黄永凯：目前的饮食、生活习惯、和生活压力情况，湿热体质的患者是常见的，所以要加强研究湿热证。 学生赵医生（内蒙古）：[OK] 黄永凯：看来今晚就这样了，谢谢各位微友 钟医生（杭州）：好 学生赵医生（内蒙古）：谢谢黄老师，您早点休息 微友B：@黄永凯黄老师辛苦了！谢谢。 |
|
|
