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《伤寒论》学习笔记79

2018-05-08  药膳食疗...
太阳变证/随证治之的举例/阴阳两虚/炙甘草汤,一名复脉汤(气血两虚,脉道不充,心脏失养)

   下面我们看第177条,炙甘草汤证。
   《伤寒论》“一七七、伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

炙甘草汤方  甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 桂枝三两(去皮) 生地黄一斤(酒洗) 阿胶二两 麦门冬半斤(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)  上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓;内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 ”

   这个条文非常重要,甚至许多从来没有学习过中医的西医大夫,当他谈到心率失常的时候,他也会背这条原文,说,“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。

   这个证候,它的基本病机是什么?
   是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代。气
血两虚,心脏失养,则心动悸。
   我们从前讲心下悸,讲心悸,从来没有用过心动悸这样的话,这
里所说的心动悸,可见心悸的严重程度。

   炙甘草这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作
用。
  * 看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250克,
这张方子“先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升。”所以这是三次治疗量。一次治疗量,生地用了80克,所以滋阴养血的药物用的这么重。
  * 桂枝用了15克,阿胶用了10克,人参用的是10克,生姜用的是
15克,甘草用的是20克,麦冬用的是15克,它用的是半升,我们按照100毫升的半夏折合。麻仁用的是15克,大枣用的是10枚,一次量用的是10枚。
(一次用量:
炙甘草20克、生姜15克、人参10克、桂枝15克、生地80克、
阿胶10克、麦冬15克、麻仁15克、大枣10枚,
清酒约500毫升,水1600毫升。)

  * 其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁,滋阴养血,
  * 人参也益气也滋阴。
  * 通阳护脉的,用的是桂枝、生姜,用辛通的药物来通阳复脉。

   非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升,”(折合1400毫升清酒),“水八升”(折合1600毫水)。

   清酒是什么?
   在《周礼.天官.酒正》这篇文章里,记载的非常清楚,它记载当
时有三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说都是米酒。

   一种叫事酒,事酒是怎么做的呢?
   它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用。它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人呢?吹喇叭的,抬轿子的,抬棺材的,这些办事的人喝的就是这个酒,随酿随吃的醪糟酒,所以把它叫做事酒。

   第二种酒叫做白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到坛子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了。为什么把它叫做白酒呢?因为它更加清纯,不像醪糟酒那么混浊,透明度高了一些,所以把它叫做白酒。正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这么长时间的,所以也叫久白酒。在《金匮要略》里,有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒,就是这种酒。这种酒是干什么用的?招待宾客的。

   第三种酒叫清酒,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到坛子了密封起来保存,继续去淳化,到了夏天拿出来,这种酒就叫做清酒,你看它比久白酒存放的时间又多了一个季节,所以它是更加清纯,因此我们在名词解释中,要求大家注释清酒的时候,就可以写成“清纯的陈米酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢?是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之后,人还是可以喝,而且也可以用来煮药。

   在炙甘草汤里头,用这么大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢? 
   应当说并不低,不是一两度,我好象觉得它有10来度左右,用这
么大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用醇来提取药物中的有效成分的最早的运用。这个酒当然不是蒸馏酒了,这里所说的白酒决不是我们今天的蒸馏酒,二锅头这类的白酒。而是米酒,只不过放的时间长一些。
   象《金匮要略》里用那个白酒那么大的量,如果你把它误认为是
今天的那种白酒的话,你让病人喝完了,哪绝对是烂醉如泥,所以这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,有些药物中以乙醇为溶媒的成分就容易溶解出来了,但同时在煮沸的过程中它的酒精也就挥发了。

   清酒在这个方子里,它有什么作用?
   它有两个作用:
  * 一个是养血痛经,或者说养血通脉。
   这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用醪糟酒、用事酒、用米酒来加热,卧鸡蛋来吃,它有养血、化瘀、通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血,南方都有这种习惯。因为北方做这种醪糟酒不太多,所以好多人没有这种习惯。
  * 另外一个作用是行药滞。
   这张方子地黄用了那么多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,所以药物
滋腻有余,吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以后不想吃饭了,因此用清酒来煮这个药,吃完了还可以行药滞,不至于使得胃脘呆滞,食欲不振,这是用清酒的第二个作用。

   在《伤寒论》中用清酒和水一块儿来煮药的一共有两张方子,这
是我们遇到的第一张,另一张方子,我们将在厥阴病篇中遇到,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。它也是用清酒和水来共同煮药,而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中用清酒的主要目的,就是养血通脉,当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候,到时候谈到清酒还会和炙甘草汤用清酒相联系的。

   炙甘草这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,这个病炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证候。脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是心脏病的病人,心脏病的病人,特别是严重的心脏病的病人,最怕大便秘结,有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便干燥用力解大便导致心跳骤停而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有。
   所以张仲景在治疗这样一个心率失常比较严重的心脏病的病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的、确切的临床意义的。

   心率失常是心脏病的一个很严重的并发症之一,现代医学关于抗心律失常的药物很多,而其现在的监测手段对于心率失常能够早发现,早治疗应当说这是个好事。
   但是事实上,对于严重的心率失常,现代的一些药物,西医的一
些药物,有时候效果也很差,而且副作用也不少。
   所以中医的第一个治疗心率失常的炙甘草汤今天在临床上仍然还
有用武之地,在许多情况下,只要辨证属于气血两虚的这张方子很好的疗效。
   大家翻一翻杂志就可以看到不少的人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常、器质性的心率失常都有一定的疗效。
   当然特别严重的心率失常中医西医在治疗上效果都是比较差的。

   所以这一条是中医治疗心率失常的一个最早的方子,大家应当掌
握它的药量、药物组成,注意它的药量会用这张方子。

   这张方子就是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为后世《温病学》
在温病的治疗方法中提供了一个很好的方剂,以后《温病学》会讲到这张方子如何加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病后期真阴大伤,怎么去化裁,怎么在临床上发挥作用,《温病学》会解决这个问题。

   张仲景给我们提供了这么好的一个方子,我们应当继承和借鉴。

   第178条,
   《伤寒论》“一七八、脉按之来缓,时一止得来者,名曰结。又
脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”

   这一条讲了什么叫结脉,什么叫代脉。

“结脉” - 结脉是个什么样的特征?
   动而中止,跳着跳着不跳了,以后又出现了跳动,但是跳得很快,然后又恢复了正常的跳动,这把它叫做结脉。

   为什么把它叫做结脉呢?
   就象这挂着一根绳子拉的很紧,绳子中间系一个结,绳子上穿着一个小环,你拿着环匀速的往前推着走,碰到这个结的时候,它自然就阻住了,可是你还要往前用力,这往前一用力过了这个结以后肯定速度加快,然后再匀速前进,所以就好像有邪气阻滞到这个地方脉气不利,再跳的时候,有加速补偿现象,就把这种现象叫做结脉,这是由于有形邪气阻滞所造成对,所以“结主邪盛”。

“代脉” - 带脉就不同了,我们看原文,
   脉来动而中止,不能自还,因而复动者(复就是又,又在跳)
名曰代,阴也,得此脉者,必难治。代脉、结脉都属于阴脉。
   动而中止,中止然后就复动,再跳的时候,中间没有加速补偿,
就好像气血不足,脉搏不续,它没有力量跳动,就希望借助其他力量来代替它搏动一样。
   气血不足,脉搏不续,心脏失养,无力跳动,就好像要借助其他
的力量来代替它搏动一样,这是主正虚。所以古人有“结生代死”的说法。

  * 结脉是有形邪气阻滞而正气并不怎么虚,把邪气祛除了,病人
预后很好。
  * 代脉是正气虚,预后不良。

   这一条和我们刚才所谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事,因为177条的脉结代,是结脉和代脉笼统地谈,就是泛指脉搏不匀,脉搏不齐,并没有具体的把结和代分开,而178条把结脉和代脉分的这么清楚因此后世医家认为,这178条不是张仲景的原文,而是后世医家给它加进去的,所以178条,我们也不作为重点学习的条文。而177条它是我们学习的重点。
   177条所说的脉结代,就是泛指脉搏的不匀,不分结也不分代。
   我们今天在临床上还分结脉和代脉吗?也不怎么分。对于一个心率失常的病人,我们看心电图作诊断就行了,不再仔细去区分结脉和代脉。而在治疗上我们综合全身的症状去辨证论治就行了,而也不再去分结脉和代脉。

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