胫腓骨干骨折手术治疗要点汇总丨骨科基础

lxjyxxj 2018-05-09

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胫腓骨骨折在长骨骨折中最常见，约占全身骨折的12%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，腓骨骨最少。胫腓骨由于部位的关系遭受直接暴力的机会多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。骨折粉碎、污染严重软组织损伤严重是本症的特点。此外，胫骨的血供较其他有肌肉包绕的骨骼差很多，发生在胫骨下1/3的骨折术后发生骨不连概率较高。

一、解剖标志

胫骨骨干密质骨厚而坚固，抗压能力强。胫骨上1/3横断面大致是三角形的，胫骨中下1/3交界处，是三棱形与四边形骨干形态移行部，为骨折多发部位。胫骨前缘的锐性骨嵴是骨折复位的标志。胫骨的髓腔呈不规则的三角形，髓腔的狭窄部在中、下1/3交界处。

胫骨的滋养动脉由胫骨上端外侧穿入，向远、近端走行，并与干骺端的血管相吻合。骨膜动脉沿途分出垂直小支穿入密质骨外层。此外，胫骨中、上段的前外侧有丰富的肌肉包绕，肌肉与骨膜之间侧支循环丰富。骨折移位破坏滋养动脉的血供，如果外周软组织也被严重剥离，会导致血供的丧失，影响骨折的愈合。骨间膜将胫骨的外侧嵴和腓骨的前内側缘连接起来，它的主要纤维向下外走行。胫骨单独走行时，腓骨借骨间膜的联系，对胫骨骨折有支撑作用，但腓骨因屈从作用向外侧弯曲。

胫骨上骨折段有向下内方滑移的趋势。胫腓双骨折采用内固定时，若将腓骨骨折同时固定则更可靠。腓骨的远端在维持踝关节的结构完整性力方面有重要的地位，它通过韧带联合及骨间膜与远端胫骨紧密相连。这些韧带的断裂将使腓骨失去对距骨的支持。胫骨干骨折任何方向的移位，都会使踝关节承载的应力异常。小腿骨间膜、胫腓骨、深筋膜及肌间隔形成4个界限清楚的筋膜室，其中包含肌肉、神经及血管；前侧筋膜室内走行胫骨前肌、趾伸肌。外侧室为腓骨肌。后侧浅室为小腿三头肌，是最大的骨筋膜间隔室。后侧深室为趾屈肌。小腿骨折并发血管及严重软组织损伤可引起骨筋膜室综合征。

二、体位及切口

大多数患者可采取仰卧位，同侧臀部垫高可增加小腿内旋，对侧臀部垫高方便对小腿内侧的手术。

三、牵引床的使用

如果使用牵引床，在摆放体位前穿入跟骨牵引针，患者取仰卧位，屈髋45°，屈膝90°，在胭窝处放置软垫维持屈曲位。将跟骨牵引针放置在牵引床的牵引装置上，在透视下牵引使骨折复位。复位后放松牵引减少神经损伤风险,维持当前状态准备消毒铺单。

四、手术技术

1、单纯腓骨骨折

单纯腓骨干骨折较少见，多由直接暴力打击小腿外侧所致。在骨折作用的部位，骨折线呈横行或粉碎。固有完整的胫骨作为支柱，骨折很少移位。但腓骨头下骨折容易损伤腓用总神经。一般的用腓骨骨折如不影响踝关节的稳定性，均不需复位及手术治疗，用石膏托或者夹板固定4~6周即可；如骨折轻微，只需弹力绸带缠紧，手杖保护行走，骨折即可愈合。

非手术治疗：无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折、短斜行骨折等，可在麻醉下行手法复位及外固定，即长腿石膏固定。膝关节应保持20°左右轻度屈曲位3-4周后可开始部分负重行走。斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局部麻醉下行跟骨穿刺牵引，复位后持续牵引3周左右。待纤维愈合后，除去牵引，用长腿石膏继续固定直至骨愈合。石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑形，固定确实。缺点是固定范围超越关节，固定时间长，常可影响膝、踝关节活动功能。为此，可在石膏固定6-8周已有骨痂形成时改用小夹板固定，开始关节活动，以减低延迟愈合及不愈合的发生率，并使膝关节功能及早恢复。

2、胫骨骨折

(1)髓内钉(图2-89)；目前交锁髓内钉固定是大多数胫骨干Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型开放性和闭合性骨折治疗的首选，尤其适用于多段的和双侧胫骨干骨折。髓内钉允许早期下床活动。

患者采取仰卧位，屈髋，屈膝，在牵引床助下复位或由助手手法复位。在髌韧带内侧做3cm切口，自胫骨结节向近端延伸，建立入口。用带螺纹的导针钻穿前方干端进入髓腔，将导针在多平面成像指引下植入正确的开口位置，术中正位透视，该部位位于胫骨近端斜坡的中央，侧位片上位于关节缘的前方。

肢体外旋，入口可能太靠内侧，入口太靠近内侧可能累及胫骨平台，损伤半月板。入口太远会损伤髌韧带的止点。确认位置正确后，插入弯锥，在透视下观察弯锥的进入过程。其放置的安全区域位于外侧髁间嵴的内侧，关节面的前方。

导针刺透皮质时需与骨干垂直，随着插入深的增加，导针逐渐朝于骨干平行的方向向下倾斜以保护后方皮质。

经入口插入球形头的导针进入胫骨髓腔，在透视下将导针穿过骨折部位进入胫骨，透视下，导针应位于远离骨折端骨的长度中央，距离踝关0.5~1cm。

根据需要扩髓，可按0.5mm增量扩髓，最初扩髓钻头的直径应小于测量的胫骨髓腔的直径。扩髓时屈膝保护前方皮质并维持骨折的复位。

使用的髓内钉直径应小于最后使用的扩髓钻1~1.5mm，入口应扩张至足够大以容纳所用钉的近端，也可以使用不扩髓的髓内钉。

扩髓结束后使用深度测量器测量置入钉的长度，测量时注意保持骨折部位的长度，粉碎性骨折可在术前的DR上测量出适合的髓内钉长度。

将插入装置和近端锁钉瞄准器于髓内钉相连，髓内钉近端弯曲部分的顶点指向后方。插入是保持屈膝以免撞击髌骨。插入前确认力线正常。可以轻柔地前后扭转或只用骨锤敲入髓内钉，如果该过程中髓内钉前进困难，则应该拔出髓内钉后重新扩髓或更换较细的髓内钉。

髓内钉进入远端骨折块后，去除导针以免卡钉，在髓内钉最终到位后去除牵引，允许骨折断端嵌插。髓内钉完全插入后其近端应在开口皮质0.5~1cm。远端钉尖应距踝关节软骨下骨0.5-2cm。

使用定位器拧入近端锁钉。套筒经小切口插至胫骨。从钻头上的刻度读出所需锁钉的长度，使用的螺钉的数量取决于骨折的具体情况。

术中透视“正圆”后，徒手进行远端锁钉，经小切口放入钻头，其尖端位于圆心。保持钻头尖端位置不变，钻透近端皮质。

拧入锁钉后，侧位透视确定螺钉穿过锁孔，大多数骨折，远端应使用两枚远端锁钉远端锁钉后，透视下观察骨折部位，小心回敲髓内钉使骨折端嵌插。

单纯螺钉固定：适用于胫骨长斜行或螺旋形骨折。长斜行者主要是控制短缩移位，而螺旋形骨折者主要是控制外旋及短缩移位。螺钉固定时可垂直于骨干纵轴固定或垂直于骨折面固定，但螺钉必须通过骨折块的中心部。如腓骨同时有骨折采用接骨板固定后可大大增强胫骨骨折复位后的稳定性。但无论腓骨是否有接骨板固定，术后均需石膏外固定。

接骨板螺钉固定(图2-90)；斜行、横断或粉碎性骨折均可应用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此接骨板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。但应注意以往临床常用的加压接骨板，由于压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长，且可使骨的生理应力消失，发生应力保护作用。骨皮质可因而萎缩变薄，拆除接骨板后易发生再骨折。目前此类接骨板已较少应用，近年来接骨板内固定有了较大发展。符合BO原理的接骨板已较成熟，如锁定加压接骨板。锁定加压接骨板的螺钉锁定于接骨板上的孔内，提供了更好的稳定性，减少了接骨板与骨质的接触，减少了对骨的血运的破坏，特别是采用 MIPPO技术，其锁定孔与结合孔、单皮质与双皮质的灵活运用，使固定后的力学分布更加合理，应用范围也更加广泛，尤其适用于近干骺端的骨折及粉碎性骨折。

外固定架(图2-91)；有皮肤软组织开放性损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤。十分严重的开放性骨折，软组织广泛挫裂伤或脱套伤；粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可以维持肢体的长度，有利于晚期植骨，往往是唯一的固定方式。开放性骨折愈严重愈是能显示出外固定架的优点。外固定架既可作为开放性骨折的临时固定，二期再改接骨板内固定，也可作为最终固定。外固定架还用于骨折内固定术后感染对骨折进行复位固定。外固定架因不美观，护理不方便，钉道感染，术后容易发生骨折不愈合等影响了其广泛应用。