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一、小儿痔疮 患儿，男，6岁，“排便时肛门有肿物突出3年”来诊，查体见肛缘略突起，下蹲后明显，且呈肛缘一圈分布，色紫暗。诊为“环状静脉曲张性外痔”。考虑患儿配合情况较好，遂在局部麻醉下行“外痔静脉团剥离术”，术中发现3点、9点肛乳头肥大，予以结扎，术后次日症状消失，一周创口愈合痊愈。 过去认为儿童不患痔疮，其实这种观点是错误的。儿童痔疮的发病率约为5%，以静脉曲张性外痔为主。常常在排便时看到肛门周围鼓出一个或多个“血泡”样肿物，便后又会变小或消失。主要原因是儿童不喜欢吃蔬菜，摄人的膳食纤维过少，不喝水，导致大便过粗、过硬，排便时过度挤压肛门造成。少数因为儿童肛门括约肌处于发育阶段，松弛乏力，肛管压低，造成局部静脉曲张。 小儿痔疮一般不需要特殊处理，调整饮食习惯，预防便秘即可。对于比较严重，便后仍见肛周突起，可以考虑手术治疗。手术时用刀片或剪刀刺破曲张的血管就可，尽量少损伤肛管和肛缘皮肤，不要伤及肛门括约肌。禁止使用电刀等损伤大的切制设备。 二、女性痔疮 很多女性尤其是年轻女性，在不知不觉中突然发现肛门前后多出了两块肉，软软的，大部分时间都没啥感觉，偶尔排便用力时会肿起来疼痛，但几天后肿痛又慢慢自行缓解。这就是女性痔疮的特点，生长在肛门前后位的结缔组织外痔。 女性这种痔疮的形成与肛门括约肌张力过大有关，张力大不利于静脉和淋巴回流。如果大便干燥,或排便过度用力，造成肛管裂伤，内括约肌暴露，受肠内容物刺激后就会痉挛，更增加淋巴回流难度，致其淤积肛缘皮下，形成结缔组织外痔。所以很多女性的痔疮常合并有肛裂和肛乳头肥大。 此外，肛门右前侧的11点位也是女性痔疮的好发部位，但这里是以内痔为主。这可能与局部的动脉密集分布有关。 大部分女性痔疮都不需要手术，但如果频繁肿痛和出血，或准备做妈妈，应考虑手术。由于女性痔疮的特点，手术时如果只是单纯切除痔，不解决其发病的原因，会很快复发，甚至造成继发性肛裂。有些患者手术后非常后悔，因为做之前基本没有痛苦，但术后倒疼痛起来了，就是这个道理。术中要根据肛管的松紧度适当断开部分括约肌进行松解，但要掌握好度，否则造成肛门闭合功能下降，术后出现潮湿瘙痒。 三、孕妇痔疮 袁某，女，28岁。怀胎七月突发状况，原来只是有点轻度脱出的痔疮突然发作，肿得跟小乒乓球一样卡在肛门口，疼痛难忍。赶紧来医院就诊，内痔嵌顿。考虑怀孕期间，给予保守治疗，口服和外用消肿药，三天过去了，没有丝毫减轻，同时嵌顿部分出现坏死，流血，疼痛加重。 患者不堪忍受，坚决要求手术。虽然经过精心的手术准备和设计，将手术 的刺激降到最小，手术很顺利，术后疼痛很快缓解，但一周后还是早产了， 庆幸的是母子平安。 如果你已经有痔疮，当你怀孕生子时，70%会加重，5%会重到你难以忍受不得不手术的程度。所以在你决定要孩子之前，建议你来肛肠科检查评估，看看是否要早处理，防患于未然。 (一)发病原因 为什么痔疮会这样和孕产妇过不去，这一切都是因为这个宝贝，其主要原因有以下三点: 1.盆腔血容量增加:孕6周时外周循环血开始增多，32周时增加量达1400mL。盆腔的动脉血流量约增加25%。 2.性激素作用:妊娠期间出现的孕激素、松弛素促使血管扩张、组织松弛。雌激素较平常也高出25~40倍。雌激素一方面作用于肛垫雌激素受体或血管平滑肌，使静脉丛扩张充血。另一方面作用于肠壁平滑肌，致其舒张，蠕动下降，造成便秘。 3.胎儿压迫:子宫位于直肠的前侧，有些人子宫后位压迫直肠会影响到排便。当子官中的小家伙越来越大时，对子官后下方的直肠和肛门的压力也越来越大，局部的静脉回流就会越来越困难。供血量的增加，组织的松弛，胎儿与便秘的压迫，这三大因素大大增加了痔疮发作的可能性。 孕妇痔疮以水肿外痔、血栓外痔和嵌顿痔为主，疼痛剧烈，有时难以忍受。特续出血，严重时会伴大小便困难，严重威胁到孕妇和胎儿的健康。 (二)治疗难点 由于孕产妇的特殊身份，旦发病就很难处理，治疗上存在以下三难: 1.用药难:很多痔疮药物都含有可能会影响到胎儿发育的成分，说明书中标记孕妇禁用或慎用的都应该避免使用。 2.手术难:曾经有位孕妇在7个月时突然发病，病情非常重，在万般无奈的情况下手术，结果术后一周时出现早产，好在胎儿健康。所以孕产妇痔疮一般不考虑采取手术治疗。 3.康复难:不能使用对症的药，盆腔压力过大，康复起来会非常缓慢。 (三)处理方法 1.温水坐浴，减少运动，多平卧:这可能是治疗孕妇痔疮的最好“药方”，虽然没用任何药。每天坐浴2~3次，如果月份过大，下蹲困难，可以侧卧热敷。 2.预防便秘:参考第十五章。 3.选择安全药物:迈之灵是植物提取物，相对安全，可以改善微循环，消肿止痛。金黄膏外涂消肿效果非常好，都是中药成分，外用对胎儿影响小。复方胶菜酸脂栓可以止血。 4.中药坐浴:消肿止痛洗剂。 5.手术:在万不得已的情况下可以考虑手术治疗。术前首先要充分做好患者的思想工作，尽量放松，消除紧张情绪。手术的体位要采取左侧卧位，这样可以提高胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。麻醉以局麻为主，麻药选普鲁卡因或利多卡因，用量应严格控制在400mg以下。手术和术后换药要轻柔，切忌粗暴和肛门镜反复查肛，因为查肛的刺激可激发前列腺素及缩宫素的分泌，同时妊娠进人晚期，子宫敏感度、收缩性均逐渐增高。术后可静脉滴注平衡液500~1000mL,以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动。 四、产妇痔疮 产妇王某，女，30岁。有痔疮史10年，平时很少发作。2014年5月20日在医院顺产，当天环肛门有六个大小不一的球形瘤状物脱出，产科医生给外敷痔疮膏后反而更加红肿变大，21日下午医生将脱出物推回肛内，但疼痛剧烈，无法排气，排便。几个小时后又脱出，感觉比之前又大了。来诊诊断为环状混合痔嵌顿。即刻予以手术治疗，术中术后除了少量麻药外，没有应用其他药物，术后2天，产妇开始给孩子喂奶。 不仅是孕妇，产妇也一样， 无论是顺产还是剖腹产。很多女性，刚刚当上妈妈，跟随而来的是痔疮发作带来的巨大痛苦，往往不得不再进手术室。 分娩后，子宫迅速缩小，腹内压骤减，血流郁滞于内脏，回心血量随之骤减，胎盘排出后，子宫胎盘循环停止，排空的子官收缩，大量血液从子宫血窦涌人体循环，使循环血量又有增加。循环血量的增加，使肛门直肠局部静脉血回流阻力增大，导致痔疮加重和血栓水肿形成。 产妇的痔疮相对孕妇来讲要好处理，对比较严重，用药效果不好的，可以即刻手术治疗，我在临床上治疗这样的患者已经超过30例，术后都能很快恢复，影响喂奶一般只有两天。具体方法参看本章第7节。 |
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