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李发枝教授 系河南中医学院《金匮要略》教研室原主任、第四批全国名老中医药专家学术经验指导老师、全国名老中医药专家李发枝传承工作室指导老师、国家中医药管理局中医药防治艾滋病专家组成员、河南省中医管理局中医药治疗艾滋病专家组组长。 李老业医50余载，学宗内难，法崇仲景，旁及东垣，方采诸家；擅用经方，活用古方，不弃时方。临证主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合。娴熟运用归脾汤治疗甲状腺功能减退、抑郁症、顽固性失眠和冠心病心绞痛等病证。擅长诊治内、妇、儿科疑难病症。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将李教授运用归脾汤治疗抑郁症的经验介绍如下。 抑郁症的病因病机 抑郁症是以显著而持久的情绪低落为主要临床特征，严重危害人们身心健康的一种疾病，抑郁症为西医病名，临床表现与中医“郁证”“脏躁”“失眠”“善忘”相类，症状多样，病因病机复杂。古代文献中多将该病归于“情志疾病”的范畴里。《景岳全书·郁证》曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，“又若思郁者，则惟旷女嫠妇，及灯窗困厄，积疑任怨者皆有之。 思则气结，结于心而伤于脾也”。《类证治裁·郁证》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血”。《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流”。综上可知，郁证病因以情志内伤为致病特点。 中医学中情志与心脾两脏关系最为密切。《素问·举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《素问·本病论》曰：“人忧愁思虑即伤心”。《素问·阴阳应象大论》曰：“思伤脾”。《灵枢·本神》言：“脾愁忧而不解则伤意”。心藏神而主血，脾主思而统血。 若思虑过度，劳伤心脾，导致心脾气血不足，则不能濡养心神，心神失养，出现胆怯易惊、少寐多梦等症；脾气亏虚，出现倦怠乏力、少气懒言、食欲不振等症；气血生化乏源，终致气血亏虚，心神失养，而见郁闷寡欢、情志不舒、心情低沉、兴趣索然、少气懒言、倦怠乏力等一派神气不足的表现。 心与脾两脏联系密切，二者阴阳相通，经络相连，气血互济，两者之间的相互关联既体现在生理上，也体现在病理上：如过度思虑或者劳心过度，则导致心血耗伤，又可引起脾之运化功能失常，进而气血生化无源，最终导致心脾两虚，由此可见，心脾两虚是抑郁症的一个重要病机。 《中医内科学》郁证中辨证为心脾两虚证，证见：多思善虑，头晕神疲，心悸胆怯，健忘，失眠，纳差，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细缓。归脾汤的组成、功用、适应症归脾汤出自宋代严用和之《济生方·惊悸怔忡健忘门》的“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。本方系严氏据《素问·阴阳别论》中“二阳之病发心脾”之病机理论为基础创制。 至明代薛己《正体类要》加入当归、远志二药，使本方组成更趋完美，即白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁（炒）、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。汪昂《医方集解》诠释此方，“此手少阴、足太阴药也。 血不归脾则妄行，参、术、黄、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心（远志、苦泄心热，枣仁酸敛心气），心者脾之母也；当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参而补气。汪机曰：“木香与补药为佐则补，与泄药为君则泄，气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣治实火之血，顺气为先，气行则血自归经；治虚火之血，养正为先，气壮则自能摄血”。本方配伍严谨精当，君臣佐使非常合宜，用药不仅既刚柔相济而且精要简练，实为一经典方剂。 综上所述，本方功用益气补血，健脾养心。其特点为心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，故方名归脾，意在于此；同时气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养。归脾汤临床应用十分广泛，其主要适应症为思虑过度，劳伤心脾，体倦发热，失眠多梦，食欲不振，怔忡惊悸，自汗盗汗，吐血下血，妇女月经不调，赤白带下，以及虚劳、眩晕证属心脾气血两虚者。抑郁症之临床表现多为情志所伤，思虑过度、劳伤心脾为其病机，李发枝教授临证之时常运用归脾汤治疗抑郁症患者，取得良好疗效。 验案举隅 案1 患者某，女，28岁，2014年1月20日初诊。 患者2年前因生气而出现心烦，忧郁不畅，易怒，情绪低落，时悲伤欲哭，对周围人群和事物丧失兴趣，甚则卧床不欲见人，悲观绝望，有自杀倾向。在当地某医院精神科诊断为抑郁症，服用氯硝西泮症状稍减，但近来服药后胃不适。 现症见：患者抑郁，心烦，失眠，多梦，时头痛，时或悲伤欲哭，厌世，月经延后，大便时干时稀，舌质淡红，苔白腻，脉细涩。 西医诊断：抑郁症。 中医诊断：郁证，证属心脾两虚兼有郁热。治宜养血安神，补益心脾兼清虚热。 处方：党参15g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归12g，云茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香6g，龙眼肉12g，淮小麦30g，夜交藤30g，栀子10g，淡豆豉15g，炙甘草15g，大枣5枚为引。10剂，每日1剂，水煎服。 2014年2月26日二诊，患者诸症均有减轻，但近来胆小易惊。继服15剂，患者自诉心情渐佳，抑郁心烦、失眠多梦等症状全部消失。 按：本病属中医“郁证”范畴，郁证成因主要为情志内伤，欲而不遂，忧思过度而成。患者初因生气致情志不遂、忧思过度，长期忧思伤及心脾，气郁而化热，因脾伤气血生化不足，心伤则神不能主，是以出现失眠、心烦、头痛、悲伤欲哭等症状。而其病机关键在于思虑过度，心脾劳伤，证属心脾两虚兼有郁热，方拟归脾汤、栀子豉汤合甘麦大枣汤加减，以养血安神，补益心脾兼清虚热，初诊治疗症减，效不更方，继服前方上症痊愈。 案2 患者某，女，38岁，2014年5月20日初诊。 患者2年前因生气而情志抑郁，悲伤欲哭，不思饮食而至倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣。1年前在当地市医院确诊为抑郁症，服用黛力新半年余，症状不减。 现症见：抑郁心烦，喜静，闻声易惊，眠差多梦易惊醒，倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣，喜悲伤欲哭，头皮紧，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉沉。 西医诊断：抑郁症。 中医诊断：郁证，证属心脾气血两虚。治宜养血安神，补益心脾。 处方：党参15g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归12g，云茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，淮小麦30g，夜交藤30g，葛根20g，泽泻20g，炙甘草12g，大枣5枚为引。12剂，每日1剂，水煎服。 2014年6月9日二诊，患者诸症均有减轻，但近来时干呕，头冷。继服上方，葛根、泽泻加至30g，另加清半夏20g，继服20剂。患者自诉心情舒畅，抑郁心烦、少气懒言等症状已全部消失。 按：患者中年女性2年前因生气而情志抑郁。多思善虑，喜静闻声易惊，其病机关键在于长期过思伤脾，气血生化乏源，心神失养，而导致心脾两虚之证，方拟归脾汤、合甘麦大枣汤加减，以养血安神，补益心脾，加葛根、泽泻以升清阳、健脾气，清半夏止呕散寒。患者经治疗诸症均减，再诊时则将原方中几味药加量续服20剂诸症均消。 案3 患者某，女，40岁，2014年7月9日初诊。 患者1年前产后出现上腹冷，甚或全身恶风，背困紧，或背热如被火炉烤，头目不清，倦怠乏力，抑郁，喜静恶动。在河南某省级医院住院诊断为抑郁症，神经官能症。经治疗效不佳。现症见：自觉上腹冷，致全身恶风寒，心烦，抑郁，头目不清，倦怠乏力，月经延后，经期失眠头痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 西医诊断: 抑郁症，神经官能症。 中医诊断: 郁证，证属心脾两虚。治宜养血安神，补益心脾。 处方: 党参20g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，云茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草12g，生姜10g，大枣5枚为引。7剂，每日1剂，水煎服。 2014年7月24日二诊，患者诸症均大减。继服上方，加桂枝10g，10剂，煎服同上。患者自诉腹冷、全身恶风寒、心烦等症状全部消失。 按：患者因产后气血两虚，长期调养不当，致心脾气血两虚，脏腑长期失于气血温煦濡养则出现腹冷、头目不清等症；血虚则心神失养，而致心神不宁，出现心烦、失眠、头痛抑郁等症；属心脾两虚之郁证，方拟归脾汤、合甘麦大枣汤加减，以补养气血，宁心益脾，加葛根、泽泻以升清阳、健脾气，清半夏止呕散寒。患者经治疗诸症均减，二诊时则将原方中加桂枝以温经散寒，续服20剂诸症消除。 结语 随着社会的不断发展和生活节奏的加快，抑郁症的发病率逐年增高，严重危害人类的身心健康。临床上亟需一种安全有效的治疗方法，但是西药抗抑郁剂不良反应较重，近年来亦有研究表明归脾汤对抑郁症的治疗有良好的疗效。其相关研究 如下：归脾汤在改善患者的生理机能、缓解躯体疼痛、提高生命活力、改善精神健康状况以及总体健康方面有良好的疗效。归脾汤是治疗心脾两虚型抑郁症安全有效的方法。研究表明，归脾汤可能是通过保护海马CA3区神经元不受损伤而发挥的抗抑郁作用。 李老师在运用归脾汤治疗抑郁症时，注重辨证论治、随症加减用药。若兼见颈不适，头晕耳鸣者加葛根、泽泻；精神恍惚、抑郁者，合甘麦大枣汤，以滋养心神；失眠严重者，加淮小麦、夜交藤，以益神宁心；心烦，易怒者，合栀子豉汤，以清热除烦。李老师临证运用本方治疗证属心脾两虚之抑郁症患者有良好疗效。 |
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