《伤寒论》学习笔记90

太阳变证/随证治之的举例/脏结证

   下面我们看脏结证。

   关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话，什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结。就是内脏阳虚，阴寒凝结的证候。

   我们这里只说是脏结证，不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结，没有提出过有效的治疗方法。

   脏结是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证，它没有正气虚，所以它们这一点是不一样的。

   我们看原文129条。

   《伤寒论》“一二九、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉四细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。”

“如结胸状” - 脏结在那些方面象结胸病呢？ 就是胸膈脘腹的疼痛拒按象结胸一样，疼痛这个症状象结胸。

“饮食如故” - 饮食大体是正常的，因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常。

   言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性胸膜炎的病人，我们中医可以辩为结胸，你说这种病人他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意结胸证饮食不正常，不能食。

（笔记者注：心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。）

“时时下利” - 这是由于内脏阳虚，运化失司， 阴寒不化，所以才有了时时下利。

   这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说，结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。

“寸脉浮，关脉小细沉紧” - 这又是以脉象来代表脏结证的成因。

  * 寸脉浮，是指的寒由外来，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外来。不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结从什么地方来的阴寒呢？是从外来的。

  * 关脉是候里的，小细，是阴虚。小脉、细脉是一回事，是阴虚。

  * 沉是阳虚，阳气虚。后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”沉是阳虚。由于阳气虚，鼓动无力脉就沉，沉在体内。所以这是阴阳两虚。

  * 紧主里寒盛，也主痛。

“名曰脏结” - 以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚也有阴虚，阴寒内凝。

“舌上白苔滑者，难治”- 舌上有白滑胎的，其实舌苔的“苔”字，原本应当用肉月旁过来一个台字，这个“胎”因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”结果现在草字头的苔到成了正字了，肉月旁的这个“胎”人们倒不知道是指什么了，原本应当是肉月旁的这个“胎”，“舌上白苔滑”就是舌上有白滑苔，这是阳虚寒凝的表现。

“难治”- 为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。

   原文130条，

   《伤寒论》“一三Ｏ、藏结无阳证，不住来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”

   脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛。

“不往来寒热” - 说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病。

“其人反静” - 这是和什么病相鉴别呢？是和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊憹，所以现在“其人反静”说明不是阳明病。当然也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它也不是太阳病。

   因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳，出外了阳明，出外了太阳。

“舌上苔滑者，不可攻也” - 舌上苔滑者和上面的“舌上白苔滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下。

   这节课时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿再讲。

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   大家好，我们接着上课，我们上一次课的最后，关于脏结证没有讲完。

   我们说脏结证是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种证候。脏结证还有一条原文，就是讲义69页的第167条。

   《伤寒论》“一六七、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹人阴筋者，此名藏结，死。”

“病胁下素有痞” - 病人平素胁下有痞块，《伤寒论》里所说的这个痞在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就象我黑板上所说的是指心下，也就是胃脘部自觉堵塞不通的，自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状。

   但是在第167条所说的这个痞，它不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意，这个痞是指的一个肿块。这个“胁下素有痞”是指的肿大的肝脾。

“连在脐旁” - 肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁，我们在城里很难见到这种病。只有在寄生虫病发生的地方能见到，有的时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧吗？脾能够大过脐中线，跑到脐中线的右侧来，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的，脏结证嘛，病程日久，寒邪内凝，气血壅结，所造成的。

“痛引少腹” - 当病证发作的时候，这个肿块疼痛，痛引少腹，就是肿块疼痛一直连及少腹也痛，疼痛向少腹部放散。

“入阴筋” - 阴筋，请大家注意看注释，是指外生殖器。所谓入阴筋，是指的使阴筋挛缩，因为叫阴筋，所以这个证候也叫“阴缩证”。

   因为这种病证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛给牵引进去的，所以叫痛引少腹入阴筋，使阴筋缩入。而男性的外生殖器又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。  

“此名脏结，死” - 缩阳证、缩阴证，都是指的使阴筋挛缩，这就是脏结，它的预后不良。

   这个证候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，瘀血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛这些症状，所以它的预后是不良的。

   可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天我们在临床上看到某些缩阴证或者叫阳缩证之后，无论是病人自身还是病人的家属，就都惊慌失措，认为这东西一缩回去就没命了。

   我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊慌失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，那么新得的病，是什么原因引起的呢？ 有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后又马上是游泳呀等等着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种证候，对于这种证候，我们医生心理应当有底数，他还不是死证。

   我们遇到的那几例病人，用了什么方法救治的呢？ 

   实际上一块儿点燃三、四根艾条，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元穴、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢的肌肉痉挛就缓解了，用药的时候，就用一些助阳的、散寒的药，有的人舌苔很厚腻，加上一些化湿的药。

   脏结证仲景没有提出具体的治法，我刚才所说的多条艾草来灸也不是指的脏结证，那是指的单纯的缩阴证或者叫阳缩证。

   对已脏结证来说，特别是167条所说，这是一个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条所难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的证候，脏结证放在这里主要是和结胸证相鉴别，和心下痞相鉴别的。

   关于脏结证我们就学完了。