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承气汤及其类方首见于《伤寒论》，历代医家将其加减化裁，不仅创制了五承气汤等著名方剂，且拓展了中医“下法”的使用。 晃恩祥教授在治疗中医肺系病和相关急症方面有着独到的见解，其根据肺与大肠相表里的中医理论，临床应用承气汤及其变方治疗肺系病和急症疗效显著。以往该类方常局限于腹满不通或便秘等症状，但晃教授在多年的临床实践中，探索性将该类方药使用于多种疾病的治疗中。 1.慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染 患者，男，56岁，2012年11月9日初诊，患者慢性阻塞性肺病史5年，此次因受凉后出现咳嗽加重，黄痰难出，气喘胸憋，夜晚不能平卧，动则喘甚，不思饮食，腹胀如鼓，大便七日未解。舌红，苔黄、少津，脉弦。 西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，中医诊断：肺胀。 晃教授辨证为肺气失宣，痰浊内阻，腑实内结，治以宣肺平喘、止咳化痰、泻下通便。 方药组成：紫苑15g，杏仁10g，枇把叶10g，瓜萎30g，鱼腥草30g，橘红10g，牛蒡子10g，炙麻黄5g，石膏15g(先煎)，苏子10g，莱菔子10g，生大黄10g(后下)，玄明粉3g(冲服)，甘草10g。5剂，日1剂，水煎取400mL，分2次口服。 嘱患者大便通则大黄减至3g或停服，玄明粉停服。5日后复诊，患者咳嗽明显减轻，喘憋缓解，腹胀减轻，服药后大便己通，大便每日1行。 中医学认为，肺经与大肠经相表里正因肺与大肠相表里，若大肠之气机通畅则利于肺的肃降，对于肺生理功能的恢复具有重要的促进作用。 本案治疗在化痰平喘基础上配合泻下通便，方以止咳化痰宣肺平喘药为主，辅以调胃承气汤(生大黄玄明粉甘草)缓下热结，正是基于“肺与大肠相表里”的中医理论基础。既有调胃承气汤之意，又不用枳、朴者，以其不作痞满，恐伤上焦虚无氤氲之元气。 《医宗金鉴》曰：“三承气汤之立名，而曰调胃者，则有调和承顺胃气之义，非若大小专攻下也”《内经》曰：“热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。”君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒二味并举，攻热泻火之力备矣；更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，又少少温服之，使其力不峻，则不能速下而和也。本例又合宣白承气汤之意，“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，方中“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏腑合治法也”，是肺与大肠相表里理论的具体应用。 2.不完全肠梗阻 患者，男，62岁，2011年3月22日初诊，患者结肠癌术后3年，因大便不利12天来诊。患者12天前无明显诱因出现腹部胀满，继则大便不利，排便困难，大便呈羊屎状，每日解1 ~2个小球，肮腹胀满日渐明显，排气少，夜间腹中胀痛明显，伴恶心。舌红，苔黄略腻，脉弦。 西医诊断：不完全性肠梗阻；中医诊断：便秘，腹中燥结、气滞血瘀证，治以攻下通便、理气活血，佐以润肠。 方药组成：厚朴10g，枳实10g，大黄8g(后下)，元明粉3g(分冲)，丹参10g，大腹皮10g，木香10g，香附10g，元胡10 g，当归10g，火麻仁30g 。3剂，日1剂，水煎取400mL，分多次频服，中病即止。
服药3剂后腹部胀满有缓解，呢逆，可进食100g，排气少，大便每日2~3次，排便量增多，成形，夜间腹部胀痛缓解。舌红、苔白略腻，脉弦。仍以泄热通便，健脾理气化湿之法。 方药组成：厚朴10g，枳实10g，大黄5g(后下)，木香10g，香附10g，元胡10g，白芍10g，大腹皮10g，薏苡仁30g，砂仁10g，陈皮10g，火麻仁30g。7剂，日1剂，水煎取400mL，分2次口服。三诊时腹部胀满己明显缓解，呢逆减，有时左上腹痛，每天进食150~200g，夜间腹部无不适，排气较前增加，大便每日1~2次。 大承气汤临床应用虽以“痞、满、燥、实”四症为主，但不能拘泥于此，临床所见并非典型病例。此患者，便结己10余天，不急下攻其实，恐生他变，使调胃承气汤、小承气汤难以奏效，故以大承气汤(厚朴枳实大黄元明粉)峻下热结，佐以理气活血之品理气除胀止痛，兼润肠通便。 但患者非典型大承气汤证，因而在应用中取其方义，在药量上加以调整，使攻之而不峻烈，并详察病情，详审病机，兼顾病证形成过程中的诸多因素，如气滞、血瘀、血虚、肠道失养等。 如《伤寒论》中所说“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”；首方取效，守方恐伤其正，故转而以小承气汤，轻下热结，佐以健脾理气化湿，润肠通便之品，去其燥屎，仍取大黄泻下热结治其标，但用量减少，并非拘于原方之意，而气滞乃标本并见之证，故增大理气之厚朴、枳实用量。 晃教授推崇张仲景承气汤与麻仁丸，认为二方对应之证契合腹、满、燥、实，同时有枳实、厚朴等药增强了行气之用，可提高胃肠道平滑肌的兴奋性，改善和消除肠道麻痹瘀滞状态，增强胃肠蠕动。以大黄泻下荡积，活血祛瘀通下，为主药；番泻叶、芦荟、决明子等大都同于大黄；对于芒硝，晃老因元明粉缓而仍具软坚作用，能吸收肠中水分使燥硬之便软化而常用之，用量可视病情轻重而加减。 关于三承气，晃教授认为大承气药力重也，但方中大黄、芒硝使用能影响其作用之强弱，理气药厚朴、枳实亦十分重要；调胃承气方中芒硝、大黄、甘草重点在于便结、实证；而火麻仁润肠滑肠作用明显，适用于老年肠燥便结、习惯性便秘等，其中亦有大黄、麻仁、杏仁、枳、朴等，增加润肠作用，改通下为润下。 参考文献：屈毓敏,王辛秋.晁恩祥应用承气汤及其类方临床医案举隅[J].北京中医药,2014,33(08):632-633.
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