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突发性耳聋是耳鼻咽喉科常见急症，该病的治疗仍存在许多问题。虽然已有很多关于突发性耳聋的Meta分析和治疗指南，突发性耳聋的治疗方案（包括治疗药物、治疗时程和给药途径）仍未形成标准。由于突发性耳聋的异质性，初始听力损失程度及治疗后的听力恢复程度均有很大差异。全身应用糖皮质激素治疗突发性耳聋的有效性证据水平并未达到推荐使用的程度，但仍是突发性耳聋的主要治疗方法。鼓室内糖皮质激素治疗作为挽救性治疗需要大规模的随机对照试验加以证实。 突发性耳聋定义为标准纯音听力图中连续三个频率至少30dBHL的单侧听力损失。发病率约5/10万-30/10万人。突发性耳聋的病因仍不明确，发病机制有病毒感染学说、耳蜗膜破裂学说和血管意外学说。突发性耳聋的自愈率高，低频及中频听力损失的愈后优于平坦型和重度听力损失。突发性耳聋患者需做桥小脑角MRI检查，以排除听神经瘤。突发性耳聋的治疗存在很多争议，药物治疗的必要性也受到质疑。应基于不同的病理机制，采用不同的治疗方案。使用糖皮质激素减轻炎性反应，高压氧治疗改善内耳缺氧。听力损失程度不同、病情进展差异、发病原因多样以及治疗方案不同，都给基于证据的临床研究带来困难。 基于随机对照实验（randomized controlled trials, RCT）的几篇系统综述对糖皮质激素治疗突发性耳聋的有效性进行了分析。伴发或迟发眩晕和耳鸣的突发性耳聋患者增加了研究中选择性偏倚、组间不匹配的风险。同样，听觉功能判定标准的多样性，对纯音平均听阈（pure tone threshold，PTA）的不同定义，降低了研究之间的可比性。因而，虽然糖皮质激素是最常用的治疗手段，由于证据等级不足，在治疗指南中不作为强烈推荐。但考虑使用糖皮质激素的风险和收益比，仍将口服糖皮质激素用于一线治疗。鼓室内糖皮质激素治疗可以作为初始治疗，但目前更常与全身使用糖皮质激素联合使用或作为挽救性治疗。 国际耳鼻喉科学会联合会（IFOS）2017年巴黎会议共识的目的有二： 一、为全身和鼓室内应用糖皮质激素治疗突发性耳聋提供最新的证据。 二、为突发性耳聋治疗的临床研究提供方法学建议。 1.1.1全身应用糖皮质激素 自1980年Wilson等对糖皮质激素治疗突发性耳聋的研究工作至今，糖皮质激素对于突发性耳聋的治疗作用被广泛研究。这篇文章中糖皮质激素的有效性被大量引用（超过900次）。在该研究中，接受糖皮质激素和安慰剂治疗的患者有效率有显著差异，因此作者推论糖皮质激素比安慰剂更有效地提高了患者听力，在中度听力损失的患者中更为显著。但事实上，Wilson的研究中患者来自两个不同的中心，接受不同剂量、不同类型糖皮质激素的治疗（地塞米松和甲强龙）。治疗组和对照组中患者的年龄、伴发症状（如眩晕）、听力曲线分布不均，使该研究的随机性被质疑。不仅如此，两个中心中接受口服糖皮质激素和安慰剂治疗的听力恢复率分别为73%：36%和50%：31%，有显著差异，所以两个中心的患者数据不应被合并。 该文献被选入cochrane于2006年发表的关于突发性耳聋的综述中，并于2013年更新。在这次遴选中，尽管有超过200项研究被描述为随机对照试验，但只有3篇文章被纳入。同样，由于全球范围内缺乏高质量随机对照试验，因此最终在数百项研究中选择了2-4篇文章进行了几项综述或meta分析。根据Cochrane综述和美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）的指南，全身用糖皮质激素未被证明有效，因此不推荐也不反对糖皮质激素的使用。但由于突发性耳聋可能出现的严重后果，AAO-HNS指南将全身应用糖皮质激素列入治疗选项。口服泼尼松龙常用剂量是每天60mg(即约1mg/kg)，德国指南中推荐剂量为前三天每天至少250mg。最近一项比较高剂量（每天500mg，持续3天，然后每天60mg，持续11天）与普通剂量（每天60mg，持续14天）治疗方案的RCT研究显示，使用较高剂量并没有明显优势。然而，需要指出，这项研究中受试者数量不足（只包括67个受试者，而经过计算的受试者数量应为106个）。 1.1.2 鼓室内糖皮质激素注射 鼓室内糖皮质激素注射的主要理论依据是绕过血迷路屏障，使药物在内耳达到更高的浓度。这种给药方式避免了全身应用糖皮质激素的副作用。由于鼓室内注射有时被用作单独的初始治疗，也与全身用糖皮质激素联合应用，或将其作为全身用糖皮质激素失败后的挽救性治疗，所以鼓室内注射糖皮质激素治疗突发性耳聋的效果难以确定。最近的meta分析表明，全身用糖皮质激素和鼓室内注射糖皮质激素两种治疗方案对于PTA的改善和恢复率并无显著的差异。Qiang 等人的meta分析指出，在225例合并受试者中，经过鼓室内注射治疗的患者比226例对照受试者（全身用糖皮质激素）的恢复率更高，尤其在轻到中度听力损失的患者中。由Plontke提交的正在进行的Cochrane评价强调，大多数此类随机对照试验包含样本量小，偏倚风险较大。 将鼓室内注射糖皮质激素作为挽救治疗的研究显示，鼓室内注射糖皮质激素可以获得比对照组PTA提高和/或恢复率更好的效果。最近的meta分析显示，经鼓室内注射治疗后平均PTA改善为11.54dB，安慰剂或空白对照的改善为2.68dB，但应考虑到在这些研究中样本量通常＜30例。 RCT是评估疗效的金标准，但并不是所有的随机对照试验都有同等说服力，在突发性耳聋的疗效研究中尤其如此。从研究设计，到方法和结果的报告，都有可能是Cochrane综述中拒绝纳入这些文献的原因。在综述和meta分析中，突发性耳聋的研究质量普遍较低。必须认识到，突发性耳聋听力下降的高异质性、高自愈率，导致研究设想和结果分析更加复杂。因此，在此次国际共识会议上提出了一些建议，提高突发性耳聋RCT的研究质量。 1.2.1 纳入标准 限制纳入标准虽然增加入组难度，但可减少初始偏倚。一些质量较高的研究仅选择中度听力损失患者或至少有中度听力损失的患者来研究糖皮质激素在相对同质人群中的作用。对中度及以上的患者进行研究，在这类受试者中自发性恢复的可能性较小，因此偏倚也较少。 1.2.2 结果评价 关于结果评价一直有争议，在文献中存在多种分类标准。Wilson等人的研究中，将PTA或言语识别阈降低10dB定义为痊愈。在Furuashi 或 Siegel标准中，将PTA降低25dB HL定义为痊愈，而日本的标准认为最终PTA减少20dB HL为痊愈。完全恢复的定义不统一， “显著”或“轻微”恢复的定义更加混乱。因此，专家组成员建议使用纯音阈值的变化作为突发性耳聋治疗研究的主要结果指标，任何PTA变化超过10dBHL即为显著。 1.2.3 样本量计算 样本量的计算在突发性耳聋研究中经常缺失，尽管随机对照试验报告指南中，样体量的计算应常规存在。对于自愈性较高的疾病，为了比较治疗组优于自然进展组，样本量需要大于150-200。而且，这个样本量是建立在所有患者都有听力改善的基础上，而听力恢复的个体间差异是突发性耳聋的固有特征。所以，疾病的自然演变和恢复的不一致都应该在计算样本量时充分考虑。 1.2.4 对照组 对照组的设定也存在争议。从理论上讲，突发性耳聋新疗法的有效性研究需要设立安慰剂组进行对照。很多随机对照试验就是由于缺乏安慰剂对照组，使得糖皮质激素的真实效果不能确定。从临床角度来看，可对新治疗方案和标准治疗方案进行比较。所有专家都认为，新的治疗方法应与糖皮质激素治疗相比较，有更明显的疗效。 2.结论 由于初始听力损失和听力恢复的广泛异质性，增加了突发性耳聋的研究难度。虽然全身用糖皮质激素的疗效证据存在争议，但仍是最主要的治疗方法，可以用来与突发性耳聋新治疗方案进行比较。同样，鼓室内糖皮质激素治疗作为挽救性治疗的真正效果仍有待商榷。 通过纳入中度及以上听力损失水平的受试者和/或使用分层随机方法可以提高研究的有效性。纳入限制可减少样本量。作为目前唯一常用的国际标准，应该在主要观察终点上采用纯音阈值的变化。 编辑：佳丽 |
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