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蒋劲松:下肢穿通静脉功能不全治疗技术回顾

2018-05-13  竹韵清风61

下肢静脉功能不全是下肢静脉疾病的总称,包括下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病两大类,下肢静脉倒流性疾病以下肢大隐静脉曲张为主要表现。在我国成年男女的患病率分别高达10%-15%与20%-25%。俨然已成为国内各大基层医院的主要病种之一。近年来,随着科技的进步,针对下肢静脉曲张手术的新技术层出不穷,泡沫硬化疗法、静脉腔内激光以及射频消融等微创手术方法正逐步取代传统手术,但是临床医生对以上各种技术手段的实际掌握及应用却存在盲点和误区,近期在相关学术会议上,来自浙江省人民医院血管外科的蒋劲松教授同与会专家们详细。

何为穿通静脉

交通支,是指浅静脉之间连接的静脉而言,穿通支静脉是指浅、深静脉之间的交通支。该穿通支在下肢静脉阻塞或倒流疾病中,具有重要的病理生理意义。常规穿通支,包括Dodd交通静脉(大腿远端,多数连接大隐静脉)、Hunter交通静脉(大腿中段,多数连接大隐静脉)、Boyd交通静脉(膝关节下方,小腿前内侧上部)、Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ交通静脉(内踝后上方,足跟以上6,12,18 cm)。临床实践中,患者的病变穿通支,通常具有数量不等、形态各异、粗细不均的特点。

穿通静脉功能不全治疗

临床上,下肢穿通静脉功能不全的诊断主要依靠Valsalva检查,如果反流时间≥500 ms,即可诊断为下肢穿通静脉功能不全。

那么临床中如果发现穿通静脉是否一定要处理?

其实不然,虽然穿通静脉功能不全对于下肢静脉疾病发生和发展的重要性早已得到认同。但处理与否在学术上仍存在较大争议,原因在于缺少一个很好的解决方案。

针对下肢穿通静脉功能不全的治疗方法,从最早的Linton手术,到硬化剂、激光、射频等,治疗手段层出不穷,各有优缺点。

1、 硬化剂

泡沫硬化剂的问世,一度被认为可以彻底解决各类曲张血管,达到创伤小、恢复快的治疗效果,但是临床实践应用后会发现泡沫硬化剂也存在应用瓶颈,盲目滥用导致的问题也层出不穷。虽然硬化剂操作简单,基本属于无创,但是闭合效果欠佳,对直径有要求。蒋劲松教授等2016年就在《中华普通外科杂志》上发表了“超声引导下泡沫硬化剂治疗下肢穿通静脉曲张功能不全”一文,其中就写到使用硬化剂治疗下肢穿通静脉曲张功能不全,虽然近期随访效果较好,但对于3.5 mm以上穿通支远期随访效果不佳。

2、射频消融

射频消融技术应用于下肢静脉曲张的治疗已有多年,随着技术的更新迭代,目前市场上可见的射频设备有很多。Covidien Venefit™是目前国内被广泛使用的射频闭合系统之一,其提供了ClosureFAST™与ClosureRFS™两种导管,其中ClosureFAST™导管头端有3 cm或7 cm长度的工作节段,利用高频双极射频技术直接将导管头端的工作节段加热至120℃,通过20秒的工作时间使静脉壁收缩闭合,目前已有临床研究表明其3年期主干闭合率可达93%,ClosureRFS™ 主要为小腿段穿通静脉功能不全的血管的处理提供了一种非常理想的工具,蒋劲松教授在2017年6月2号完成了国内首例ClosureRFS™ 穿通静脉功能不全射频闭合术,疗效满意。从单中心经验来看,在3.0 mm以上患者宜采用射频消融闭合,该射频导管头端呈针式,工作节段较小,在超声引导下准确穿刺穿通支血管后可得到满意的闭合效果,血管闭合最彻底,而且对组织损伤小。然而,该导管配合使用的费用昂贵、学习曲线较长。不适合广大基层医院的推广应用,所以,在制定手术方案前应对患者下肢静脉作充分的评估。

3、 激光

激光治疗又分为点激光和环激光两种。

点激光技术,对血管闭合效果可靠,穿刺简单。但其机制为组织灼伤,患者疼痛感强烈,如动脉靠近灼烧部位,可能误伤造成组织血肿。而且,该技术对血管直径要求有限制。

环激光技术,对血管闭合效果可靠,而且能够做到一体化处理大隐静脉主干。但由于环激光导管较粗增加了穿刺难度,对于过分扭曲的血管不适用。

结 论

临床上,对于病变穿通支的诊断与治疗极为重要。对于不同患者,结合个体情况,合理选择治疗方法。浙江省人民医院在穿通支的治疗上主要标准:≤3 mm的穿通支采用硬化剂治疗;>3 mm的穿通支,采用激光或者射频治疗(Table 1)。另外注意并发症的预防和处理,包括复发再通、组织灼伤以及穿刺失败。

Table 1


不同病变的穿通支治疗方式






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