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本文作者：李宁医生 可以说每个产科大夫一碰到 RH 型性血的患者多少都有点紧张，顺便会有点头痛，在目前全国血荒的前提下，RH（+）型血还经常断顿，更何况是 RH（-）型，这两年 RH（-）型血因为没有血源造成孕产妇死亡的病例也不在少数，我们如何在现有的形势下降低其所带来的风险呢？ 下面先看一例病例：
当得知是 RH 阴性血的时候我就更紧张了，先把两条静脉通道建上，查血，把超声，一听二听马上都叫来，一边指挥护士处理的同时简单扼要的同一旁发呆的丈夫做了下沟通「孩子已经不行了，大人也有生命危险，你先打电话把家里人都叫来吧。」我也没时间管他能不能接受这「残酷」的现实了，我能做的只能是争分夺秒了。超声大夫探头一放「后壁胎盘，胎盘增厚，混合回声区...... 考虑胎盘早剥」，行有你的报告就可以了，联系输血科查血备血，备皮插尿管联系手术室。 凝血时间延迟，纤维蛋白原只有 0.8 g/L 这时候血常规结果出来了，血红蛋白 105 g/L，血小板 110x10^9/L，嗯，比我想象的要好，虽说不能反映现在的出血情况，至少说明之前没有严重的贫血的情况，但是鉴于极有可能是重度子痫前期的患者，血红蛋白不低不代表不贫血，重度子痫前期的患者有效循环血容量本来就是不足的，可能后期少量的出血就能而引起生命体征的迅速恶化，所以一个血常规根本反应不了什么！紧接着是血凝结果，一看心就凉了半截，所有凝血时间均延长了，重要的是纤维蛋白原只有 0.8 g/L！一听二听大夫领着病人去手术室，我再简单扼要的把病人的病情同围了我一圈情绪激动的家属做交代，签字（很累人的工作，不多说了）。 去手术室的途中输血科也打来电话「RH（-）B 型血，不规则抗体（-），联系了市血站，只有相配的冰冻浓红 2U。」What！2U 还不够塞牙缝的，基本和没有一样，哎，没办法，只能硬着头皮上了。通知主任和医务科到现场。 剖宫产娩一死婴，随后是汹涌的出血 麻醉师很麻利，非常娴熟的做好全麻工作，我们也直接取得腹部竖刀口，保命都成问题，子宫可能要切啊。打开子宫娩一死女婴，胎盘完全剥离，宫腔内积血块约 800 mL，子宫前面看问题还不大，但是拿出来一看后面整个后壁和宫底全部卒中，宫缩差，例行宫底注射缩宫素 20U，卡前列氨丁三醇 250ug，预料之中-没效果，重度胎盘剥离子宫卒中的肌层已经水肿坏死是不可能再有效收缩了，随之而来的就是汹涌的出血。 子宫捆绑缝合+双侧子宫动脉上行支结扎多少起了点效果，但是针眼和肌层创面开始不停渗血，该来的还是来了 DIC！没血只能暂时灌盐水，血压一度掉到 70/40 mmHg，给予升压药勉强维持到 90/60 mmHg，输盐水肯定不是长久之计啊，血凝只能越来越差啊，同输血科沟通没浓红先给我拿 2000 mL 阳性血浆来，再给我 10U 冷沉淀，就这输血科还有顾虑，一度不同意给，好在最好还是拿来了，那仅有的 2U 浓红还在来的路上，基本没用，我是不指望了。 DIC 没办法纱布垫所有出血的地方压迫，血浆和冷沉淀来了后马上停用盐水全速输血浆，血压总算维持住了，纱布一块块湿透，一块块换，到手术 1 小时上估计出血量要到 2000 mL 以上了，这时又查了个血，血红蛋白 50 g/L，血小板 60*10^9/L，血凝有所好转，纤维蛋白原 1.5 g/L，但是血还是出，按压宫底阴道仍有比较明显的出血，同医院领导商量不行咱们输阳性浓红吧，具体过程不说了，总之没同意。 期间又输了 1000 mL 血浆+10U 冷沉淀，血凝总算恢复了点，可以看到血凝块了，但是子宫的出血还是不能控制，同家属将目前的病情沟通后，无奈之下只能切除子宫了。手术在第二个小时半上血红蛋白掉到 30 g/L，血小板 30*10^9/L，万幸血止住了，那无关痛痒的 2U 浓红也到了，病人转入 ICU，在当天下午又费尽周折的弄来 4U 阴性浓红，不管怎么说，命是保住了，后期患者也未出现肾衰和感染的情况，8 天出院，出院时血红蛋白 60 g/L。 关于这个病例的一点思考 这例病例是我处理的 RH 阴性血产后出血最严重的情况，我们暂且不提其中的孕期保健、查体、血站职能、输血制度、官僚主义的情况，我们就谈谈碰到类似的问题该怎么办？我认为可以分为下面两种情况： 1. 准备充分的情况 准备充分的情况指得就是孕妇很配合，查体合作，自身重视，医生重视的情况。整个孕期保证营养合理，不出现高血压、贫血等情况。临产前血站备血，或者采取急性等容稀释性自体输血等方案，降低出血风险［1-4］。 2. 准备不充分的情况 准备不充分的情况就是像上面我碰到的那个病例一样，病人一住院就是病危的情况，而且要什么没什么，也是今天我想重点谈一谈的情况。 我们碰到类似情况该怎么办呢？沟通手术的问题我们就不多说了，但从输血上说，没有相配的浓红我们可以输其他阴性浓红，以增加血源。例如患者为 RH（-）B 型血，没有 RH（-）B 浓红时我们可以输 RH（-）O 型血，如果患者抗 D 抗体为阴性，实在不行输 RH（+）B 型血不是不可以的。病情危重而又短时间内找不到 Rh 阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的 Rh 阳性红细（前提是无抗-D 者），有抗-D 者，必须输 Rh 阴性血［5］。 当然，输阳性浓红，领导要果断，不过可能实际情况并不尽如人意吧。如果碰到我这样类似的情况，输大量的阳性血浆和冷沉淀来维持血容量和血凝应该是明智的，从一定程度上说血容量比血红蛋白的高低更为重要。 输阳性浓红确实会有一定的麻烦，特别是未婚的女性，上海曾经就有一例 RH 阴性的 14 岁女孩车祸出血，医生给予了阳性浓红挽救生命，结果以后女孩长大后抗 D 阳性致使反复流产不能妊娠，最后又状告当年抢救她的医生。所以输阳性浓红一定要同家属做好充分的沟通。 下面是我们医院 RH 阴性患者输血协议术中额外添加的内容，请大家参考，建议作为输血协议中的一部分： Rh 阴性稀有血型输血，由于 Rh 阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系市中心血站。市中心血站库存有该类 Rh 阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中会积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的 Rh 阴性血源。市中心血站库存无该类 Rh 阴性血时，输血科向医务部汇报血液缺乏情况，启动异型输血程序，医师会积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。 (1) 患者如有抗-D, 必须输注交叉配血相合的 Rh 阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注 Rh 阳性献血员的血浆和冷沉淀。 (2) 患者如无抗-D, 急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注 Rh 阳性红细胞程序，采取 Rh 阳性红细胞配血相合输注。但以下情况患者需知情理解： 第一，不会出现溶血性输血反应； 第二，该类 Rh 阴性红细胞缺乏，不输 Rh 阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注 Rh 阳性红细胞是抢救生命的必要条件； 第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）； 第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归咎于输血治疗不当。 文章来自李宁医生的分享。 |
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