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华山神经内科传统上十分重视病例的诊断流程，定位定性必不可少，然而很多人要问，在神经影像如此发达的年代，定位诊断有什么价值？咔嚓，拍一个片子全看到了，要听你在这里叨叨叨？我今天要说的是的一个临床定位指导影像的案例。 患者男性39岁，主诉“进行性双下肢无力1月，加重数天”，患者在外院住院，但诊断搞不清楚，家属在介绍病情时我很纳闷，为什么不去做个核磁共振（MRI）呢？家属说：“不行啊，病人体重有300多斤，MRI没法做。”因为病人腿没力，他首诊的是骨科，做了腰部CT，没有发现骨科问题，于是骨科转给了神经内科，神经内科表示技穷，告诉患者华山医院机器好，建议上华山做MRI。然而我问了影像科，根本没有这么回事，我们的机器也承受不了这么胖的人。虽然如此，兄弟医院有困难，华山不能坐视不管，所以我把他收了。
磁共振对体重是有限制的，这一点我也从来没想到。一般的磁共振是滚筒式的机器(图1)，标准的检查床能承受的最大重量是350磅，即159公斤，标准的机器的孔径为60厘米（如有出入欢迎指正），所以压瘫床是一方面，另一方面由于孔径的限制，肥胖病人有可能无法进入机器，即便勉强塞进去，病人身体也不可避免的接触到机器，这样一来成像质量就会下降。发达国家很早以前就感受到肥胖对公共卫生带来的承重压力，制造磁共振的厂家为了迎合肥胖病人，不得不制造特殊的磁共振机器，国外一些厂商设计了承重上限为250公斤，孔径为70厘米的机器，这样非标准磁共振的花费无疑是巨大的；或者采用垂直场强磁共振（图1），其承重上限为250公斤，不过这种磁共振场强度弱，所以操作的时间就长，患者舒适程度差，伪影也比较多。（Uppot RN et al. Impact of Obesityon Medical Imaging and Image-Guided Intervention. American Journal ofRoentgenology. 2007;188: 433-440）
图1.A 常规的滚筒式磁共振机器，C 磁共振机器的结构图，外面是一张检查床，其承重上限159公斤，检查的时候检查床缓缓地进入检查孔，孔的直径60cm，B 垂直场强磁共振 患者的病史是这样的：1个月前的某天，突然感觉右腿无力，走路有点瘸，后面几天逐渐好转，但同时出现左侧下肢发麻无力，情况在1个月内逐步加重，发展到入院前1周已经不能行走，最初患者仅轻度小便困难，之后小便困难逐步加重，自述在腰腹部近肚脐处有绳子勒紧的感觉，骨科进行腰椎检查无果，近几日患者感觉情况加重，甚至呼吸都稍感困难。外院查体：双上肢肌力5级，左侧下肢肌力1级，右侧下肢肌力3级，四肢反射弱，双侧巴氏征（+），脐以下深浅感觉减退。 定位：导致双下肢无力的可能有很多，让我们从头开始： 头：旁中央小叶导致对侧下肢无力+麻木+排便障碍，但不可能身上有感觉平面，所以一票否决。 周围神经：患者四肢反射弱，这点是符合周围神经的，但双侧病理征+感觉平面，一票否决。 神经肌肉接头/肌肉：感觉障碍，一票否决。 最后掐头掐尾，就剩下脊髓，用脊髓解释简直天衣无缝，截瘫，感觉平面、小便障碍一股脑都解释了，可是具体的位置在哪里呢？病人的一个症状引起我们警觉：呼吸困难。如果存在呼吸困难，这个定位是非常高的，通常是颈4节段以上的病变，但刻意去问，这个症状又不是很肯定；仔细的体格检查似乎发现新情况：虽然病人主观的感觉平面在肚脐眼水平，但客观的针刺和棉签碰触觉界面隐隐约约在乳头上下，乳头到肚脐这一段的皮肤病人感觉好像、似乎、可能、或许不太灵敏。所以我从以上证据得出的结论：脊髓病变位置好像、似乎、可能、或许在胸4以上，不排除更高位的颈4以上。病人病程是亚急性的，症状左右不对称，小便障碍在后期出现，感觉障碍下半身首先坐实，上半身可疑或者是在病程后期出现，符合脊髓外病变的特点，仔细的体格检查发现，双侧巴氏征阳性，但左侧更为明显；乳头水平以下感觉减退，但浅感觉减退以右侧为著，深感觉以左侧为明显，因此符合脊髓半切综合症，这也是髓外病变特点（图2），所以综合起来病变位置好像、似乎、可能、或许在胸4以上的脊髓外。肯定吗？不肯定。临床上妖孽的事情多了去了，我们需要辅助检查证实。 图2 髓内外病变的临床鉴别点 磁共振是不能做了，那用什么检查手段来验证我们的假设呢？CT的最大承重为205kg，孔径70cm，这是唯一的选择。我、接送师傅和轮转的季医生费了大劲地把他送到影像科做颈胸段的CT，影像科老师见人这么胖直接将曝光调到最大进行摄片。我和小季则在门口探讨这病人的诊断：患者呈亚急性病程，要考虑：1.椎间盘突出为代表的骨科疾病；2.肿瘤，转移性肿瘤或者神经鞘瘤；3.脊膜外脓肿/血肿；4.髓内疾病的少见表现。但CT诊断得出来吗，这个清晰度和MRI差远了，特别是脊髓内的疾病，CT几乎无用，当我们讨论腰穿的必要性时，CT做完了。我们忐忑地调阅CT片，看完以后松了一口气：上上签（图3） 图3.A 高颈段（C2-5）的后纵韧带骨化，CT显示得清清楚楚，B 水平位可见骨化的后纵韧带突入椎管，经测算这块凸起物的面积占整个椎管横截面的68%，以往文献认为病灶压迫50-60%的椎管就会失代偿出现脊髓症状，所以即便CT上看不到脊髓受压的情况，也可认定这是责任病灶。后来病人上骨科继续寻求治疗，手术之后人逐渐恢复行动能力——童话般的结局。 后纵韧带骨化 颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍以及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病（图4），东亚人群好发，亚洲人群患病率为2.4%，而高加索人种只有0.16%。男性的患病率是女性2倍。出现症状的年龄通常为50-60岁。颈椎后纵韧带骨化症可能与遗传有一定关系，如COL11A2基因，生活方式的危险因素五花八门，危险因素有：多吃咸菜、不是每天吃米饭、心肌梗塞家族史、肥胖、长时间工作、值夜班；而保护性因素有：经常吃鸡和豆制品，良好的睡眠习惯。多数的后纵韧带骨化症患者没有症状，有学者随访了450例患者10多年，只有17%的人出现症状。另一项研究发现即便患者有症状，36%的患者未来病情不会进展。因此本病应首选保守治疗，不得已的情况才进行手术。CT和磁共振都是可选的检查方法，但CT优于磁共振，CT显示骨性结构更为清晰，而磁共振优势在于显示椎间盘和脊髓，所以我们这个案例是瞎猫逮到死耗子，纯属侥幸。 无症状患者可以观察处理，如果出现严重脊髓症状应手术治疗。(Choi.BW, et al. Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament: AReview of Literature. Asian Spine J. 2011 Dec; 5(4): 267–276.)
图4. 后纵韧带骨化解剖示意图
后记 一位教授曾感叹道：“医生总有一天要被AI取代”，我原来也有这种担忧，不过经历这个病例以后，我感觉医生非但不会被取代，而且我们的临床经验会变得弥足珍贵，“他占有，挑选。看见鱼翅，并不就抛在路上以显其“平民化”，只要有养料，也和朋友们像萝卜白菜一样的吃掉，只不用它来宴大宾”——引自“拿来主义”。在CT磁共振刚问世的时候，也一定有人感叹神经科医生要下岗了，但随着时间推移，我们发现多出了一门学问——神经影像学，所以大家看到的是融合，而不是取代。医生过去没有被新技术取代，将来也不会被新技术所取代，对于新鲜事物临床医生应该抱着“拿来主义”的态度，使之为我们所用，我们不仅是这些新技术的拥有者，更是它们的驾驭者。 |
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