近年来，随着经括约肌间切除术（ISR）的出现和推广，超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高，但患者术后肛门功能仍可能较差。我们结合肛管部位的解剖特点，提出了超低位直肠癌适形保肛手术（CSPO），一项结合全直肠系膜切除技术（TME）、结肛吻合技术、外翻拖出切除技术、肛管解剖剥离技术、肿瘤局部切除技术以及经自然腔道切除技术（NOSES）等的新型低位保肛术式。 CSPO包括拖出式适形切除术（PTCR）和经肛适形切除术（TaCR）。本文针对超低位直肠癌TaCR相关问题，结合笔者中心的工作体会进行介绍。除符合常规腹腔镜手术要求外，TaCR手术的适应证还应包括： （1）肿瘤距离齿状线2 cm以内； （2）肿瘤分化良好（中-高分化）； （3）肿瘤直径不超过3 cm或不超过1/3圈肠壁； （4）肿瘤浸润深度以T1~2为宜。随着医疗技术和治疗水平的不断提高，TaCR适应证也在不断完善，术前新辅助治疗后肿瘤降期和降级十分明显，甚至达到临床完全缓解的患者，也可选择性进行TaCR手术。 TaCR采用腹腔镜5孔法，行常规探查后，先行腹部游离手术，肛提肌裂孔以上的直肠分离与腹腔镜直肠癌根治术相同，但一般不需进入括约肌间隙进行分离。 完成腹部游离后，开始会阴手术：牵拉肛门暴露术野，根据肿瘤的位置设计切口，肿瘤侧切口更低，对侧正常肠壁切口的位置更高，保留更多肠管和黏膜；肿瘤侧在肿瘤远端1cm左右作切除线，然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1cm左右，尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线。 肠道重建可采用器械吻合，也可采用手工间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁。我们团队常规行预防性末端回肠袢式造口术。作为新术式，TaCR需要注意包括吻合口漏、腹腔感染和吻合口出血等术后并发症，术后早期需要加强监控，一旦出现相应临床征象，立即处理。 近年来，随着经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）的出现和推广，超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高。但ISR经括约肌间分离，切断括约肌间神经并切除部分或全部内括约肌，可能导致患者术后肛门功能较差。 2012年起，笔者团队结合肛管部位的解剖特点，提出了超低位直肠癌适形保肛手术（conformal sphincter-preserving operation，CSPO）。这是一项结合全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、结肛吻合、外翻拖出切除、肛管解剖剥离、肿瘤局部切除以及经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）等技术的新型低位保肛术式。 CSPO这一创新术式的特点可概括为： （1）在腹部按TME标准游离直肠直至盆底肌裂隙水平； （2）直视下在肿瘤远端切开肠管，并根据肿瘤形状斜行向上设计切除线，使肿瘤对侧的正常肠管得以最大限度的保留； （3）边切边缝合保留下来的肠管，并在保留较多的肠管一侧进行吻合，使吻合线尽量远离齿状线。 CSPO具体包括两种术式：拖出式适形切除术（pull-through conformal resection，PTCR）和经肛适形切除术（transanal conformal resection，TaCR）。目前，PTCR已逐渐得到国内同行的认可和推广。但TaCR由于开展条件和技术平台、无菌操作和无瘤操作的技术要求以及并发症的预防和处理等问题，仍然没有达到统一的共识和标准。本篇针对超低位直肠癌TaCR相关问题，结合笔者中心的工作体会作一介绍，希望能为同行提供参考。 一、适应证与禁忌证 TaCR手术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外，TaCR术式本身也有其特殊的适应证要求，主要包括： （1）肿瘤距离齿状线2cm以内； （2）肿瘤分化良好（中-高分化）； （3）肿瘤直径不超过3cm或不超过1/3圈肠壁； （4）肿瘤浸润深度以T1~2为宜。此外，医院应具备术中冰冻病理检查条件，以便术中明确远切缘情况。 除超低位直肠癌外，位于近齿状线的直肠胃肠间质瘤、巨大绒毛状腺瘤等也可应用该术式。TaCR术的禁忌证包括肿瘤分化差、肿瘤侵犯肛提肌或外括约肌、术前患者肛门功能差、肿瘤局部病期较晚、病灶较大等。 需要指出的是，随着医疗技术和治疗水平的不断提高，TaCR适应证也在不断扩大，比如局部进展期的超低位直肠癌，经过术前新辅助治疗后肿瘤降期、降级十分明显甚至达到临床完全缓解的患者，也可以选择性进行TaCR手术。 二、术前评估 除了常规结直肠手术前评估外，笔者认为，下列术前评估是选择最佳手术方案的前提和基础。 1.直肠指诊： 术前进行直肠指诊，了解肿瘤部位、大小、活动度。根据笔者临床体会，直肠指诊对是否能够进行TaCR手术的术前判断具有十分重要的意义。 2.肠镜： 肠镜不仅可以了解肿瘤的部位、大小和形态，同时还可进行活检，明确病理性质。此外，肠镜还可以明确有无同时合并息肉或结直肠同时性多原发癌。 3.盆腔高分辨率MRI： MRI可以清晰显示直肠肿瘤部位、大小、形态、病灶浸润深度、周围淋巴结转移情况、以及病灶与周围脏器的关系。T2加权相和弥散相对病灶的判断尤为重要。此外，通过测量骨盆坐骨棘间径、骨盆入口前后径、骶尾间距等指标，可以进行手术难易度及保肛机会的判断。 4.直肠腔内B超： 该检查也能够清晰显示肠壁各层次结构，对病灶浸润深度也具有很高的敏感性，尤其是对T1、T2期肿瘤的判断。
|
|
|
来自： zhaozhaozhao3 > 《结直肠癌手术》
