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来源：医考之声 公众号 作者：医考君 肺炎 就是肺实质有炎症反应 也就是终末支气管、肺泡和肺间质的炎症 很多人认为，肺炎就是细菌、病毒等感染了 其实不然 比如各种理化物质导致的吸入性肺炎 射线导致的放射性肺炎 免疫因素导致的免疫相关性肺炎等等 我们这里只讲 由病原微生物导致的肺炎 讲5个肺炎 链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、 支原体肺炎、病毒性肺炎、克雷伯杆菌肺炎 肺炎是病原体感染，那么 病原体怎么进入肺内的呢 感染途径：4条路 定植误吸、空气吸入、邻近感染蔓延、血行播散 一般不通过淋巴途径播散 记忆口诀： 吸空邻血，永不留巴（淋巴） 其中，空气吸入是最主要的途径
得个肺炎，还讲究风水 患病的方位不一样，致病菌也不一样 在医院外面得病的叫社区获得性肺炎 在医院内得的病叫做医院获得性肺炎
① 社区获得性肺炎(CAP) 在社区感染的肺炎或 入院后，在潜伏期内发生的肺炎 我们都知道 病原体感染有一个潜伏期 他要潜伏在肺内繁殖几天 达到一定的病菌数量 才会让人体产生症状 这就叫潜伏期
CAP常见的感染病原体是： 口诀：院外练支一流兵 链球菌、支原体、衣原体、 流感嗜血杆菌、病毒
② 医院获得性肺炎（HAP）
就是在院内且不再潜伏期内 而于入院48小时后发生的肺炎 我们需要明白的是 HAP不单指医院里“传染”所得的肺炎 在住院期间 患者疾病、手术、等免疫降低时 口咽部定植菌吸入 是最主要感染来源和途径
HAP常见的感染病原体 口诀： 院内有金铜常摆 玩（无）球很溜的金大伯 有感染高危因素： 金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌 无感染高危因素： 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌
目前 MARS所致的院内感染有增多趋势 （MARS：耐甲氧西林金葡菌） MARS治疗药物：（万达利多） 万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、多西环素
总结： 常见感染病原菌的3句口诀 院外练支一流兵 （练兵当然在医院外练） 院内有金铜常摆 玩（无）球很溜的金大伯 根据肺炎累及的部位和范围 我们还可以将肺炎分为 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎
① 大叶性肺炎 （肺泡性肺炎） 大叶性肺炎，就是可以累及整个肺叶 看图 病原体首先在肺泡内繁衍生息 囤积了几亿精兵后 通过肺泡间孔，分头行动，所向披靡 肺泡之间都是紧密相连的 但是肺泡之间有肺泡孔相连 肺泡孔本来的作用是通过气体的 吸进来的气体，肺泡们一起分享 当感染后，细菌也可以通过肺泡孔 在肺泡间穿梭战斗，毫无抵抗 直至打到国境线（叶间裂） 叶间裂有胸膜隔开了，所以过不去了 精兵征战之处，肺组织变红、变硬(实变) 所以在X线下看到大片实变影 肺里面有很多气体，所以叩诊呈清音 实变之后 就相当于把西瓜变成哈密瓜 用手一叩，声音变闷，呈浊音 在考试中，看到大片实变影、叩诊浊音 闭着眼睛选：大叶性肺炎或链球菌肺炎 （90%的大叶性肺炎是肺炎球菌导致的） 看片 ② 小叶性肺炎 （支气管性肺炎）
病原体沿着细支气管向肺泡发展 引起细支气管以及他下面的肺泡发生炎症 看图 所以，小叶性肺炎又叫支气管性肺炎 细支气管和他支配的肺泡，就像几串葡萄 几串葡萄的外观规则吗，当然不 所以在X线下面，就表现为不规则的斑片影 看片 ③ 间质性肺炎 就是发生在肺间质的炎症 看图 炎症发生在肺间质，肺泡内渗出少 所以咳嗽、咳痰症状相对较轻 在X线上，主要表现为不规则影 （网格状、毛玻璃状等） 看片 下面 我们来学习5种肺炎 一、肺炎链球菌肺炎 大叶性肺炎约90%是由肺炎球菌导致的 肺炎链球球菌，还有两个艺名 肺炎球菌、肺炎双球菌 肺炎链球菌表面有一层荚膜 就是他，可以亲吻肺的细胞 侵袭肺泡后，导致肺泡水肿，渗出 渗出物中含有细菌、红细胞、纤维素
渗出液中含有大量细菌，通过肺泡孔 向周围肺泡扩散 感染一大片（大片状阴影） 因为是沿着肺泡孔播散的 到了两个肺叶交界的地方，有叶间裂分割 就过不去了，炎症也在此打止 所以表现为肺叶间分界清楚 炎症累及胸膜，就会有胸痛表现
如果肺下叶发生炎症，可以累及膈胸膜 就会表现为上腹部疼痛和胃肠症状 容易误诊成胃肠炎或急腹症
渗出物中就有还有很多纤维素的成分 肺泡内充满着纤维素（导致实变） 所以导致肺组织变硬如肝脏 肺组织实变后，叩诊就会呈浊音 实变后，传导震动能力增强 所以表现为触觉语颤增强 可闻及支气管呼吸音 X线下显示密度增高 表现为大片实变影 渗出物中含有红细胞，血管充血 肺组织就会变红，就像肝脏一样 叫做肝样变 痰液中有红细胞 红细胞被巨噬细胞吞噬，形成含铁血黄素 经痰液排出，故痰液呈铁锈色 患者表现为咳铁锈色痰
根据上面充血、渗出、吸收情况不同 将大叶性肺炎分为4期 ① 充血水肿期：（1-2天） 毛细血管充血水肿、肺泡内浆液渗出 肺呈现暗红色，但是质地较软 ② 红色肝样变期（3-4天） 血管充血、肺泡内充满纤维素和红细胞 肺还是暗红色，但是肺变硬如肝脏 （肺泡内充满纤维素等所致） ③ 灰色肝样变期（5-6天） 充血消退，肺泡内仍充满纤维素 充血消退后，颜色变成灰色了 肺泡仍充满纤维素，肺仍硬如肝 ④ 溶解消散期（一周左右） 中性粒细胞坏死，释放蛋白水解酶 把渗出的纤维素逐渐溶解 肺的颜色变淡，质地变软 症状、体征逐渐减轻
肺炎链球菌还有一个特点 就是不产毒素，所以不会搞烂肺组织 无组织坏死，无空洞形成 炎症消退后可以恢复原状 哪些肺炎可以留空洞呢？ 口诀：金铜克最帅，留洞留痕 金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌
这个病，青壮年比较容易得 比如淋雨、受凉、醉酒后 突发高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰 凡是看到年轻人淋雨后高热、咳嗽、咳痰 毫不犹豫的选大叶性肺炎或肺炎链球菌肺炎 如果还配上一点铁锈色痰，100%准确
辅助检查呢 肺炎当然首选是X线胸片啊 但是确诊，还是得靠细菌培养 肺炎链球菌培养呈阳性，才是金标准 此外还应该做个血常规 细菌感染嘛，白细胞和中性粒细胞增高 严重的病人，还会出现核左移（杆状核增多）
肺炎链球菌肺炎的治疗 首选：青霉素素G 青霉素过敏或者耐药 就选喹诺酮或者头孢 注意： 青霉素不稳定，应现配现用、不能缓慢静滴
本节小结（都是重点） 肺炎链球菌肺炎的致病菌是肺炎链球菌 好发年龄是青壮年 常见诱因是淋雨、受凉、疲劳、醉酒 症状：突发高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰 体征：叩诊呈浊音、触觉语颤增强 X线：大片状实变影（白色的） 无组织坏死，无空洞形成 分为四期： 充血水肿期、红色肝样变期 灰色肝样变期、溶解消散期 检查首选X线胸片 血常规可见白细胞和中性分类增高 确诊：痰液细菌培养
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌 大家听过最多的就是金葡菌吧 对，就是他 金葡菌就是葡萄球菌肺炎的主要凶手 表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌…… 这么多葡萄球菌 为什么金葡菌才是主要凶手呢 因为，因为他凝固酶阳性啊 凝固酶能使的纤维蛋白在细菌体表面凝固 形成一层保护膜，阻碍吞噬细胞吞噬 这是他的致病武器之一，此外还能释放毒素 比如溶血毒素、杀白毒素等
他能产生毒素，就可以搞死肺组织 形成化脓性感染，并可以形成空洞 葡萄球菌肺炎—最易形成脓肿 （液气囊腔（淘气）） 当浅表的液气囊腔破溃后 脓液、气体进入胸腔，形成脓气胸 所以，葡萄球菌肺炎最易发生脓气胸 葡萄球菌肺炎的X线胸片2个特点 空洞、液气囊腔+易变性 空洞、液气囊腔好理解 就是葡萄球菌搞死肺组织后 形成了一个洞，叫做空洞 空洞里面灌了一些脓液，叫液气囊腔 易变性 因为他可以出现小叶状浸润 就那么一点炎症，可能很快就好了 但是肺内的葡萄球菌还在啊 他就跑到另外一个地方重新筑巢 另外一个地方出现新的病灶
葡萄球菌肺炎的临床表现 还不是感染那些基本的表现啊 症状：高热、咳嗽、咳痰（脓痰） 体征：湿啰音、脓气胸体征 因为易发脓气胸，脓液进入胸膜腔后 出现胸痛，叩诊呈浊音 辅助检查： 首选还是X线，确诊还是靠细菌培养 血常规还是细菌感染表现 白细胞升高、中性比升高
葡萄球菌肺炎的治疗 脓液引流+抗生素治疗
① 脓液引流 因为他容易形成脓肿 脓液富含细菌，且脓液利于细菌繁殖 所以尽快将痰液排出体外 可以用祛痰剂稀释痰液，以利于脓液排出 改变体位，使脓液排出 也可以用纤支镜吸引和冲洗
② 选用敏感抗生素 首选：头孢或半合成青霉素（*唑西林） （因青霉素广泛耐药） 如果为耐甲氧西林金葡菌感染（MRSA） 那就选用万古霉素治疗 注意： MRSA才选万古霉素 非MRSA的普通金葡菌感染 首选头孢或半合成青霉素 本节小结（全是重点）：
葡萄球菌肺炎是一种化脓性感染 常见致病菌是金葡菌(凝血酶阳性) 因为他产生毒素，可以空洞、液气囊肿 临床表现为高热、咳嗽、咳脓痰 体征主要是湿啰音 如果合并脓气胸，则有胸痛、叩诊浊音 首选检查是：X线胸片 表现为，有空洞和液气囊腔 确诊检查是：痰液细菌培养 血象：白细胞和中性比升高 治疗：脓液引流+抗生素 抗生素首选： 头孢或半合成青霉素（*唑西林） 好了，后天继续讲另外3个肺炎 并将5个肺炎做对比、总结
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