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不同於台灣全民健保類似社會福利，美國醫療保險制度較為複雜；一般來說，民眾看病需有醫療保險，就醫所產生的相關費用，依據保障內容，可由醫療保險全額或部分給付，部分項目如掛號費或藥費，須由民眾自行負擔自付額（deductibles）。 就業市場中的一般公司多會提供員工醫療保險計劃，保費通常由雇主及員工各自分攤一定比例；如果沒有公司提供醫療保險補助，員工自己獨立支付保險費的負擔將會很高。 美國保險公司多有自己的特約醫療網，基本上，保戶在特約醫療網內的診所或醫院就醫，醫療費用會比在非醫療網的醫療機構就醫來得便宜；在保險公司所提供的多種保險計劃中，最主要的有兩種：HMO（Health Maintenance Organization）及PPO（Preferred Provider Organization）。 主要的差異在於：若病人發生特定症候，HMO需要透過特約醫療網內指定的家庭醫師（Primary Doctor）先行診斷，再依照病況由家庭醫師開出轉診單（Referral），才能到特約醫療網的專科醫生（Specialist）進行下一療程的醫治；而PPO則可以自己去找專科醫生，無需由家庭醫師轉診；PPO保戶亦可選擇特約醫療網外的醫師就醫，因此PPO的保費較高，病人就醫時可能需要付多一點自付額。 此外，其他的費用如器材診斷費、開刀費等，也會依據保險的保障範圍（coverage）有不同的收費標準，通常PPO的自付額較高，而HMO的自付額可能較少，這些項目及自付比率都會因保單內容不同而有所差異；掛號費也會依保險不同有所區別，基本上保費高的，掛號費會稍微低一些，約20美元；藥品費用也是看保險內容而定。 醫療費用支付除了部分項目須由保戶先墊付，再持單據報銷外，其他項目都是先看病後付款，亦即醫院會於病患就醫後幾天，把醫療費用帳單寄給保險公司請款，同時保險公司會提供病患詳細的費用明細，包括全額醫藥費、保險公司負擔的費用，及病患需自付的費用帳單。 然而，美國的醫療保險存在許多問題，包含消費者就醫體驗不友善、收費不透明、成本效率不佳等；Oscar以破壞式創新的方式，提供較好的消費者體驗，對於醫療保險的產業環境與經營模式，已經帶來革命性的影響。 Oscar 的破壞式創新：以客為尊的商業模式（customer-centric business model）有鑒於現行醫療保險存缺失，Oscar希望提供客戶較佳且成本低廉的醫療保險計劃、更好的醫療照護服務，以及更好的顧客體驗。因此公司的創始團隊在創業之初便將設計思考的方法（design-thinking approach）運用在醫療保險業，亦即對那些讓客戶使用不友善的保險產品，改善消費者體驗。 為此，Oscar建構許多創新服務工具，例如醫師與藥局搜尋引擎、電子處方籤（telemedicine），以及健身追蹤等，除了提升客戶滿意度外，也受到健康醫療科技產業的歡迎；更重要的是，Oscar確保資訊在健康醫療網路內交流順暢，不受阻礙及疏漏；同時，Oscar也與專科醫師直接建立夥伴關係，即時提供資訊，協助他們更了解病患狀況，提高醫療成效與品質。 Oscar最令人矚目的創新就是「以客為尊的商業模式」，當大部分大型健康醫療保險公司仍聚焦於實際支付保險費用的企業雇主，以及保險公司的醫療服務提供者等兩類客戶時，Oscar則以聚焦深耕一般消費者為起點。 Oscar執行長Mario Schlosser表示，「傳統保險公司並不重視與一般顧客的關係經營；而Oscar所提供的保險計劃與服務網路，是圍繞著消費者在進入醫療照護體系所有必經的歷程（Journey）進行設計與規劃。」 因此，從消費者的角度，Oscar 所提供的醫療保險運作模式為：
Oscar的獨特創新服務
Oscar如何進行破壞式創新1.智慧運用醫療大數據（smart use of data）任何產業及服務要進行智慧化前，將資料數位化是首要工程，如果這個擾人、費時的基礎設施沒有扎實地建構完成，無論是大數據（Big Data）、資料與分析（Data & Analytics）、人工智慧（Artificial Intelligence）的運用，都為空談。 執行長Mario Schlosser清楚地意識到：保險公司有特定管道取得醫療照護資料，但一般都只將這些資料計價收費；Oscar則是將資料揭露給消費者，讓消費者自行透過有友善使用介面的手機應用程式App追蹤醫師就診及購藥記錄、全天候線上電子處方籤諮詢、醫師與門診時間搜尋及線上預約等服務；這些都需要數位化的資料做為基礎，而資料數位化基本牽涉幾項工作：
2.依照客戶使用旅程（Journey），重新設計服務流程Oscar運用科技精簡整個醫療保險的流程，這是傳統保險公司做不到的！舉例來說，Oscar的客戶可以利用手機App直接向醫師諮詢，獲得處方籤，不必出門。此外，運用衛星定位系統（geofencing）及以地區劃分（geo-locational）的醫療網資料庫，Oscar的客戶可以根據所在位置與症狀，在可提供服務的醫師名單中，選擇最適合的醫師就醫。同時Oscar及醫師也會依據時程追蹤客戶就醫紀錄。 目前Oscar的醫療保險採會員制，費用每年計收；公司目前使用一種風險評估的演算法來定價，但費用多寡會依據個別客戶的風險狀況而異，包含每個客人的年齡、收入、居住地區、保障涵蓋範圍等，基本上來說，是一種客製化定價；Oscar注重客戶關係的維繫，針對長期會員，提供費用折扣及免費運動手環。 3.建立顧客專屬禮賓櫃檯服務（Concierge Care Service）Oscar顧客專屬櫃檯禮賓服務（Concierge Care Service），提供客戶專屬客服人員，由於醫療照護的過程很複雜，因此需要會將照護家人的健康列為首要任務的專屬服務團隊，客戶每次都與相同的客服專員溝通；不像一般的客服中心，每次進線是不同的客服人員。 專屬客服團隊的服務內容包含：協助搜尋合適的醫師及可諮詢或門診的時間、回答有關保單內容及保障範圍問題、提供醫療建議及協助病患管控慢性症狀、協助保戶安排值班醫師電訪、協助保戶填寫保險理賠相關文件、協助追蹤安排緊急醫療後續照護事項、一般轉診服務等。透過專屬禮賓櫃檯服務讓客戶找到合適醫療照護，無需再上網搜尋，同時幫客戶節省時間與金錢。 (1)專屬禮賓櫃檯服務如何運作？
(2)如何替會員挑選合適的醫師與醫院？
4.客製化的醫療保險計劃依照客戶不同需求及健康狀況、自付額、掛號費、用藥及經濟能力區分，提供三種不同保險計劃：備援醫療計畫（Backup Plan）、簡易醫療計畫（Simple Plan）、傳統醫療計畫（Classic Plan）。每項保險計劃可依會員與保險計劃的費用攤提比率，再區分白金、金、銀、銅等四種計劃，會員自行負擔醫療費用的比率為10%/20%/30%/40%，其餘由保險計劃支付。 此外，所有的保險計劃均提供Oscar完整的服務：專屬禮賓櫃檯服務、24小時全年無休免費線上醫師諮詢服務、健走獎勵回饋計畫、提供頂尖醫師診療、直接就醫免轉診、操作友善服務完善的手機App、免費定期檢驗及疫苗注射等。 參考資料：
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