可怕，我目睹了两则保险拒赔案例

最近，保险朋友圈内的热议的是香港重疾保险拒赔案件，更有不少媒体跟进，开始“攻击”港险理赔严。其实，处于不同的文化背景和法制背景之下，中港两地保险的“适用性”，也是有区别的。一则拒赔案件，很可能会随着时间推移被淡忘，但这则拒赔风波，保乎精算君相信总能引起香港保险的一些良性改变。

这里，精算君要强调，本人并不排斥也无意贬低港险，对于特定的人群，特定的需求，港险可以成为他们最优的选择。

今天这篇文章，精算君更希望表达自己的保险消费观：

● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事

● 在哪里生活，就在哪里购买金融产品，无论是理财还是保险

然后，今天我们也只是谈谈案例，除了香港的，还有内陆的。

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先说说这次香港保险拒赔案件的来龙去脉。

以下资料整理于网上，如有缺漏，请各位留言指正

● 2013年8月，孩子出生；

● 2014年2月，孩子因为急性上呼吸道感染入院治疗5天，并且被诊断出继发性血小板减少、轻度贫血等症状；

● 2015年9月，孩子父亲给孩子在香港保X购买隽升储蓄保障计划，并且附加了子女住院护惠计划、智安心等医疗保障计划，还有一份危疾终身保障计划；

● 2016年12月到2017年9月期间，多次因病住院（网上未找到详细住院原因的披露），并且申请医疗险理赔成功；

● 2017年9月再次住院，被确诊为白血病，并向保险公司申请理赔；

● 2017年11月，保险公司下发拒赔通知书，拒赔原因投保前在2014年2月的住院记录并没有申报。

作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后，曾经尝试向保险公司申诉，保险公司维持拒赔决定。

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接下来，我们来看看内陆这起重疾险理赔纠纷案件，以及法院的最终判决结果。

● 2016年4月1日，林某某给自己的孩子林某（未成年人），在平X人寿浙江分公司购买了一份少儿平X福组合，包括终身寿险、附加提前给付重疾险（重疾保额40万）、少儿长期意外保险、少儿豁免C等；

● 2016年11月29日，被保险人林某在学校昏厥后倒地，送医院后当天不治身亡，诊断书上写了“诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死?心梗?”，当天，林某父亲向保险公司申请理赔；

● 2016年12月26日，保险公司做出理赔通知，给付原告少儿平X福保险金人民币5740元，退还原告少儿长期意外险110.60元；并以林某的死亡，不符合重大疾病标准，不予赔偿原告重大疾病保险金40万元。

作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后，起诉保险公司，一审投保人胜诉。保险公司上诉，二审维持原判，保险公司按照重疾保险责任支付保险金40万元。

法院判决原文摘录如下：

---“被保险人林某因 病死亡，其父母即两原告作为受益人主张权利，主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断，理由不能成立。

被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定，但投保人作为普通人，缺乏专业的医学知识，对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解，对重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金 400000元的诉求，予以支持。”

简单翻译就是，重大疾病释义拗口难懂，普通老百姓又缺乏专业知识，如果出现对疾病定义的理解偏差并且因此引起了理赔纠纷，根据目前内陆保险法的规定，要按照有利于被保险人的方向进行解释。当然，能做出这个判决的前提条件是，投被保险人并没有骗保或带着严重疾病恶意投保的行为。

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关于这两起理赔纠纷案件，精算君简单总结如下：

1）香港这起理赔纠纷案

确诊白血病之前，被保险人多次因病住院，并且向保险公司索赔医疗费用报销都成功，但是最后一次住院确诊白血病后索偿失败。精算君估计，保险公司对于前面几次住院理赔申请，可能因为住院原因属于儿童常见疾病，并且发生的医疗费比较低，保险公司理赔审查相对简单，但对白血病这种严重疾病，因为赔款金额较大，保险公司理赔调查做的非常深入，理赔决定更加谨慎，在查出有投保前未告知的住院情况下，直接拒赔。

这也是理赔调查的惯例，特别是对于小孩常见疾病住院的情况，通常如果理赔金额不超过1万元，且保险公司的核赔人员没有看出病历上有特别的异常，一般都不会去做深度调查。精算君估计，这才是真正出现前几次住院理赔成功，最后一次白血病拒赔的关键原因。

另外，在香港案件中，作为投保人的爸爸，因为2014年孩子住院时正在坐牢，很有可能对孩子当时急性上感住院并不知情，这种情况下的未告知，并不是fraud（欺诈）行为，只能归纳为因疏忽未能如实告知。

而且，保险公司对投保以后的几次住院医疗也都成功理赔，那我们就可以大胆认为，保险公司已经做过理赔调查，对投保前的住院是知情，并且认为这次住院在未告知的情况下，并不构成不如实告知行为，否则怎么可能正常理赔呢？现在被保险人罹患了白血病，保险公司却拿这次未告知的上感住院作为拒赔理由，就有点矫枉过正、避重就轻、甚至“耍流氓”的意思了。

2）内陆这起理赔纠纷案

内陆这件案子并不涉及到不如实告知，而是涉及条款定义的重大疾病与普通人认知的重大疾病的理解偏差。其实，如果你要问精算君内心的真实想法，我是倾向于支持保险公司拒赔的，原因如下：遵循合同约定，在病症确不符合重疾定义的情况下，原则上不能按照重疾责任理赔保险金，否则大家都来效仿，保险合同就会成为一纸空话，保险公司和背后风险共担的再保险公司，就只能不断涨价，来弥补这种不按合同约定理赔额外成本，为这个额外成本埋单的最终还是广大消费者。

不过，从内陆法院的最终判决看，的确比较人性化，考虑孩子已经身故的情况下，遵循内陆保险法的规定，做出了最有利于投保人的判决。这也印证了内陆保险行业的“传说”：一旦出现理赔纠纷，在内陆司法系统面前，中国保险公司往往会处于劣势。

当然，对于内陆这起理赔案件，再次说明了关于投保重大疾病保险，我们不仅要对比保费性价比，更要熟悉产品，熟悉常见重疾定义标准（特别是保监会统一定义的25种）。在有可能的情况下，可以选够带轻症疾病保险责任的重疾险，即便在病症未严重到重疾标准的情况下，还是有机会按照轻症疾病标准进行理赔。

另外，如果担心出现严重疾病，同时又在未达到重疾理赔标准的情况下死亡（不治身亡），建议可以选择一份带有死亡保险责任的重大疾病保险，或者在购买纯重疾险的同时，给自己额外选额一份定期或终身寿险。

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写到这里，我们不妨来看看精算君在文章开头的两个保险消费观：

● 请认真对待“购买保险如实告知”这件事

● 在哪里生活，就在哪里购买金融产品，无论是理财还是保险

关于如实告知这件事，精算君其实已经说过无数次了，这可是投保人、被保险人、保险公司（保险人）三方，按照最高诚信原则订立保险合同的基础。怎么做好如实告知，精算君非常建议大家参考下这两篇文章：

《投保时，怎么轻松打赢“健康告知”这场硬仗》

《智能核保之后，生病的人怎么投，才更有利？》

不过，内陆与香港在“如实告知”上也有明显的差异。

在内陆，为了限制保险公司扩大如实告知的范围，法律还规定了，如果在告知书里遇到“有无其他疾病”、“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题，投保人对答案不确定，保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。所以，内陆告知原则通常是“有限告知”。

而香港则是采用类似“无限告知”的方式，对于告知问卷中投保人和被保险人不太确定的内容，保险公司会要求投被保险人尽可能地通过各种途径去了解、证实后，再做出如实告知。

加上香港保险行业并没有真正的保险立法，更多是依靠行业自律组织原则维持秩序，所以香港的两年不可抗辩条例只是通过《保险业条例》做了一定的描述，并不如内陆那样写进了《保险法》，具有如此强大的法律效力。

并且，香港保险公司可以按照自己的经营策略和风控措施，可以适度对“两年不可抗辩条例”进行修订和延伸，例如，通过某款产品的合同约定，规定该条例仅适用于死亡责任，对于重大疾病责任、轻症疾病责任、保费豁免责任等均不适用的。

再次回顾香港这次拒赔案例，精算君还是坚持上面的观点，保险公司在白血病确诊前的多次住院理赔都成功的情况下，竟然下发了“白血病拒赔”结论，无论在情在理，都给人感觉太过粗鲁，精算君甚至有感觉是利用了“未如实告知”和“两年不可抗辩”条例，拒赔了一个本不该拒赔的案例。

再考虑内陆同胞在香港打官司的各种显性成本（费用高、时间久）和隐性成本（语言差异、文化差异），这也是为什么精算君一直建议在哪里生活，就在哪里投保。

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虽然国内的法律环境偏向于支持投被保险人的利益，但是并不是所有的不如实告知都能获得法律的支持，国内的法律环境，只是在坚持依法办事的基础上加上了更多的人情味，并不会让故意隐瞒重大病情投保甚至恶意骗保的分子有机可乘。

下面精算君带大家来看看这则国内的拒赔案例：

案情

● 王某在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗；

● 王某的妻子范某于2010年4月6日在某保险公司为王某投保了某重大疾病保险，并未告知2009年的住院治疗情况；

● 2013年4月12日，被保险人王某以患有慢性肾衰竭（尿毒症期）重大疾病向某保险公司提出理赔申请，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，解除保险合同，拒付保险金并退还保险费；

● 2013年5月30日王某向人民法院提起诉讼；

● 2013年9月，法院最终判决，保险公司胜诉，无需理赔。

法院的判决书摘录如下：

---“本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。

在本案中，原告在被告处投保《康宁重大疾病保险》之前，就患有慢性肾衰竭并住院治疗，而在投保时并未履行如实告知义务，对此次保险事故的发生负有严重影响责任。同时，原告在投保之后的二年期限内，因患慢性肾衰竭住院治疗，而其并未向被告履行告知理赔权利。故原告的诉讼请求，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款即自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除保险合同的主张。

据此，被告依据保险法的相关规定，对于保险合同解除之前，原告所发生的保险事故拒绝赔偿保险金的行为符合法律规定，本院予以确认。原告请求被告支付保险金30 000元，以及给付自2013年4月6日至2013年7月16日按中国人民银行同期贷款利率给付利息的诉讼请求，无法律依据支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款的规定，判决如下：驳回原告王某的诉讼请求。”

所以，只要涉及到保险诈骗，或者带严重疾病投保的行为，国内法院也会公正严明地进行处置。

保乎·小结

精算君需要强调的是，今天文章分享的这几起拒赔案件，只是属于极个别的个案，并不是行业常见问题。中港两地绝大部分保险公司以及绝大部分客户，都是严格遵守保险合同最高诚信原则的，客户如实告知投保，保险公司正常理赔，才是最常见的现象。所以，精算君是希望通过今天的分享，给大家说说自己的保险消费观。

另外，精算君也相信，这些拒赔案例最终都能得到相对妥善的处理，也能推动保险行业更好地发展，不仅保险公司的理赔更合理、拒赔更谨慎，而且消费者能更好地认识到如实告知的重要性，也能更认真地去了解产品、认清保险责任。