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作者：吴姗姗 所在单位：广东东莞广济医院 妊娠满28周至不满37足周（196-258日）或新生儿出生体质量≥1000g标准分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括早产和未足月胎膜早破后早产；治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20～28周前自然终止，12%的早产发生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕34～36周。 孕妇可有晚期流产、早产、产伤史，此次妊娠满28周后至37周之前出现较规则宫缩，间隔时间5～6分钟，持续时间达30秒以上，阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部分病人可伴有少量阴道流血或流液。 1. 早产的诊断 妊娠满28周或以上但是小于37周，出现规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次），伴有宫颈管进行性缩短（宫颈管消退≥80%）、宫颈扩张1cm以上，诊断为早产临产。符合早产孕周，有上述规律宫缩或不规则宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm为先兆早产。 1.1 先兆早产： 妊娠晚期（﹤37周，258日）出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。 1.2 早产临产： 妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。 1.3 早产（不可避免早产）： 孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为： 1.3.1 极早早产：发生在28周以前（﹤28周）； 1.3.2 早期早产：发生在32周前（﹤32周）； 1.3.3 轻型早产：发生在32周以后； 2.早产的预测 当临床不能确诊时，或患者有前次晚期自然流产或早产史，但不包括治疗性晚期流产或早产，可以应用以下两种方法进行预测。 2.1 超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产 宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎盘早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。 2.1.1 妊娠期宫颈长度的正常值 ①经腹测量3.2-5.3cm；②经阴道测量3.2-4.8cm；③经会阴测量2.9-3.5cm。 2.1.2 无症状孕妇的早期预测： 妊娠22-24周宫颈长度： ①﹤20mm，预测早产特异性97%；②﹤25mm，预测早产特异性92.2%；③﹤30mm,预测早产特异性76.3%。 2.1.3 有早产症状孕妇的早产预测： 宫颈长度以30mm为界值，﹥30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要时有症状者动态监测宫颈长度缩短才有诊断意义。 2.1.4 对双胎妊娠的早产预测： 双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%-10%的双胎在33周前分娩，40%-50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度﹤25mm，预测32周前早产的敏感性未54%，特异性为89%，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8-1.8mm/周，而早产者缩短为2.9mm/周。 2.2 胎儿纤维连结蛋白（fFN）预测早产： 2.2.1 fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。 2.2.2 阳性判断标准： 阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml为（+）。 2.2.3 正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为（+），但在22～35周间后穹隆分泌物中应为（-），36周后可以为（+）。 2.2.4 孕24～35周有早产症状，如果fFN（+），预测早产的敏感性为50%左右，特异性为80%-90%。1周之内分娩的敏感性为71%，特异性为89%。孕24～35周有早产症状，如果fFN（-），1周内不分娩的阴性预测值为99%，2周内不分娩的阴性预测值为95%，不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。 2.2.5 对于无早产症状者，不必常规检测。 2.3 宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用： 2.3.1 有早产症状、胎膜未破、宫颈长度﹤30mm者可以进一步检测fFN，如果fFN（+），则早产风险增加。 2.3.2 注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检查，24小时内无性交史。 3.早产高危因素 3.1 早产史； 3.2 晚期流产史； 3.3 年龄过小或高龄孕妇； 3.4 患有躯体疾病和妊娠并发症； 3.5 体重过轻； 3.6 无产前保健，经济状况低下； 3.7 药物滥用； 3.8 孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时； 3.9 有生殖道感染（RTI）/性传播感染（STI）高危史或合并STD，如梅毒； 3.10 多胎妊娠； 3.11 IVF妊娠； 3.12 米勒管发育异常。 4.确诊早产后，应行进一步病因分析，通常采用的方法有 ①超声检查排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。②阴道窥器检查及阴道流液检查，了解有无胎膜早破。③宫颈及阴道分泌物、羊水培养。 治疗原则： 若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周。早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。 1.卧床休息 宫缩较频繁，但宫颈无改变，阴道分泌物fFN阴性，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，需住院并相对卧床休息；已早产临产，应绝对卧床休息。 2.治疗 胎儿存活、无明显畸形、无绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产；早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。目的：防止即刻早产，完成促胎肺成熟，赢得转运时间。原则：宫缩抑制剂持续应用48 h。因超过48 h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48 h后的持续宫缩抑制剂治疗，因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。 一线药物：主要治疗原则是应用抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟药物。 2.1 抑制宫缩 2.1.1 钙通道阻断剂： 硝苯地平，通过平滑肌细胞膜上的钙通道抑制钙离子重吸收，抑制子宫收缩。 用法：口服，首次剂量20mg，然后10～20mg，每6～8小时1次，根据宫缩调整。服药中应防止血压过低，密切注意孕妇心率及血压变化，已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。 2.1.2 前列腺素抑制剂： 予抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯-酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。吲哚美辛能明显降低48 h与7 d内发生的早产，也能降低妊娠37周内的早产。主要用于妊娠32周前的早产，用法：口服、经阴道或直肠给药，首次剂量50～100 mg，然后每6小时给25 mg，可维持48 h。副作用：①母体：主要是消化道的反应，如恶心、呕吐、上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。②胎儿：如果在34周后使用，PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿，肾血流减少，羊水过少（可逆性）。在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48 h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。 2.1.3 β2肾上腺素能受体兴奋剂： 用于抑制宫缩的β2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药属于B类。利托君可降低48 h内发生早产的37%、7 d内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率。 用法：将盐酸利托君100mg溶于5%葡萄糖液500ml，起初0.05mg/min（相当于0.25ml/min，约5滴/分），其后每隔10～15分钟再加0.05mg，最大不超过0.25～0.35mg/min（25～35滴/分），至宫缩停止，以后继续维持12小时，静脉滴注结束前30分钟开始改口服利托君，最初24小时口服剂量为每2小时1片（10mg），此后每4～6小时1～2片（10～20mg），每日总量不超过12片（120mg）。每天常用维持剂量在80～120mg（8～12片）之间，平均分次给药。如心率≥140次/分应停药。一般应用48小时停药。使用过程中应密切观察心率、血压、宫缩和主诉，需持续心电监护，限制静脉输液量（每日不超过2000ml），以防肺水肿。控制孕妇心率在140次/分以下，如心率超过120次/min，应适当减慢滴速及药量；如心率＞140次/分或出现胸痛，立即停药，长期用药者应监测血糖、血钾、肝功能和超声心动图，记录尿量，注意补钾。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，其副作用较明显，主要是母胎心率增快、心肌耗氧量增加，在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、水钠潴留、偶有心肌缺血、心衰等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低钙、低血压、高胆红素血症，偶有脑室周围出血等。 绝对禁忌症：孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。 2012年ACOG早产处理指南推荐以上3种药物为抑制早产宫缩的一线用药。 2.1.4 缩宫素受体拮抗剂： 非一线用药，主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为6.75 mg静脉点滴1 min，继之18 mg/h维持3 h，接着6 mg/h持续45 h。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。 2.1.5 硫酸镁 高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩的作用。推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度 。但最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、<32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（sogc）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0 g（25%硫酸镁16ml）加入5%葡萄糖液100ml中静脉点滴，30min滴完，然后以1g/="" h维持，24小时总量不超过30g。acog指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48=""> 因抑制宫缩所需的血镁浓度与中度浓度接近，重症肌无力，肾功能不全，近期心机梗死史和心肌病史患者禁用。副作用：①孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。②胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。③新生儿：呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。 2.2 糖皮质激素促胎肺成熟 糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其它组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）、脑室内出血（IVH）、PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：①妊娠未满35周而7日内有早产分娩的可能者；②孕周＞34+6周但有临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28～34+6周的先兆早产应当给予１个疗程的糖皮质激素。倍他米松12mg肌内注射，24 h重复1次，共2次；地塞米松6 mg肌内注射，12h重复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。人类发展母胎医学联合会（SMFM）2017年推荐妊娠满35～36+6周、7日内（37周前）早产风险高的孕妇，给予地塞米松6 mg肌内注射，12h重复1次，共4次。晚期先兆早产的孕妇，需有早产确切征象，方可应用地塞米松。晚期早产孕妇应用地塞米松同时，不建议为完成激素治疗疗程而使用宫缩抑制剂延长孕周，因目前尚不能权衡激素应用与延长孕周的利弊。对治疗性晚期早产孕妇，在有明确的治疗计划前，不建议使用地塞米松。 2.3 控制感染 感染是早产的重要原因之一，应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查，尤其是B族链球菌的检查。有条件时，可做羊水感染指标相关检查。阳性者应根据药敏试验选用对胎儿安全的抗生素，对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素。对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。 3.产时处理与分娩方式 终止早产的指征：宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；‚有宫内感染者；ƒ衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；④孕周已达34+6周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。 早产儿尤其是<> 4.胎儿监测 主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫内窘破。 5.孕妇监测 包括生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规、CRP，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。 |
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