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枳实薤白桂枝汤 出处：《金匮要略》（汉·张仲景）“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。” 处方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌实一枚（捣）。 制法及用法:上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 剂型:汤剂 点评：猛的一看这个方子，把我吓了一跳。因为认真研究张仲景的方子，是十五年前的时候，为的是考伤寒专业的研究生。后来考上却又放弃了，选择了直接参加中医临床工作。如果说非要说一个原因的话，我只能说：不愿意伤害太多的“小白鼠”，因为读研究生是要做很多的科学实验的，觉得那些小兔子、小白鼠很无辜。后来环境变化了，又读了在职的双硕士学位（针灸科研、中医临床），究竟还是绕不过“小白鼠”。有一次听国医大师李士懋教授讲课，提到这个问题的时候，教授说：中医诊治主要靠望、闻、问、切。你抓着耗子看半天，你知道怎么给耗子号脉吗？耗子舌苔怎么辨证？既然没有舌脉，没有辨证，你能从耗子身上研究《伤寒论》吗？我当时就无言以对了。 还是言归正传吧，枳实薤白桂枝汤这个方子，出现在张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中。列在”栝楼薤白白酒汤方“”栝楼薤白半夏汤方“之后，读者可以查看前期的有关文章”《栝楼薤白半夏汤——为什么不是水煎服？》。另有一篇文章《半夏厚朴汤》，文章发出之后，得到很多老师的指导和反馈，在后台留言了。从这些指导和临床经验的反馈中，笔者得知，临床半夏厚朴汤广泛运用于胃食管返流、引起的胸闷、胸痛、咳嗽及咽喉异物感。在此一并感谢！今天后台看到朋友留言，咨询胸闷气短的治疗方法，正好写完这篇文字。 《金匮要略》“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。” 首先是“胸痹”的概念。按照国医大师孙光荣教授的指点，许多心肺、胸廓、胸肌、胸椎、颈椎、神经源性的疾病，均可以引起胸闷憋气的症状。所以“胸痹”的范围着实广泛，中医的胸痹，也并非等同于西医的”冠心病“。 再说”心中痞“，和”心下痞“类似，其实包括了胸、胃、十二指肠、食道、膈肌等的病变，最近采用中药”半夏泻心汤“和针灸治疗很多剑突下不适的”心下痞“，老百姓常常描述成”心下堵“”心下顶“，效果很好，也习惯了腹部查体的中医”腹诊“方法，此法自中国传到日本后，大放光彩，现在日本的经方发展似乎已经走在了中国的前面，只是采用腹诊为主要诊察方法的日本经方配伍疗效如何，尚有待考察。 留气结在胸，倒是好理解，桂枝、薤白、厚朴、枳实，均有振奋阳气、宽胸理气的作用，但桂枝也是中焦最常用的药，如小建中汤便是。至于厚朴、枳实，在大承气汤中已经对其功效研究比较透彻，至于二味中药对于上焦心肺的运用心得，还希望读者中的各位老师后台留言，三人行，必有我师，知无不言，言无不尽。也可以语音留言，谈谈您的临床经验和体会，我相信，告诉我这个学徒，定不会辜负您！ 胁下逆抢心，这个比较难以理解。在中国古代医学中，有”纵“”横“两个病名，可参见《桂林古本伤寒论》，传说是张仲景第十三手稿传本，无比完美。 至于医案，经方大家胡希恕教授和刘渡舟教授的处方中均未见到用枳实薤白桂枝汤的记载。我们只得从文献研究探寻张仲景的学术思想： 《辅行诀》（笔者注：张仲景撰写《伤寒杂病论》一书，原名叫《增广伊尹汤液本草》，《辅行诀》乃《汤液本草》的精华摘抄本，因此可以侧面窥见张仲景参考原著的面貌）,有关枳实薤白桂枝汤的条文如下： 小补心汤：治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方 栝蒌一枚,捣 薤白八两 半夏半斤,洗去滑 右三味，以白浆一斗，煮取四升，温服一升，日再服。一方有杏仁，无半夏，熬。 大补心汤：治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈方。 栝蒌一枚捣 薤白八两 半夏半斤洗去滑 枳实熬二两 厚朴炙二两 桂枝一两 右六味，以白浆一斗，煮取四升，每服二升，日再。一方有杏仁半升，熬。无半夏。 又，心包气实者，受外邪之动也，则胸胁支满，心中澹澹大动，面赤，目黄，善笑不休。虚则血气少，善悲，久不已，发颠仆。 这一考证，又把我自己雷倒了，原来枳实薤白半夏汤在更早的《伊尹汤液经法》（《辅行诀》母本）中，原名叫“小补心汤”，我们比较以下大补心汤和枳实薤白桂枝汤的区别，为了好比较，我们把处方中药的顺序调整一下： 方药组成： 大补心汤：栝蒌一枚捣，薤白八两，半夏半斤洗去滑，枳实熬二两厚朴炙二两，桂枝一两； 枳实薤白桂枝汤：瓜蒌实一枚（捣），薤白半斤，枳实四枚，厚朴四两，桂枝一两。 以上两个方子差一味中药，就是半夏和厚朴的替换。 主治证候： 大补心汤：治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈。 枳实薤白桂枝汤：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。 以上两个方子的主治证候，笔者是看不出什么区别来。 今天内力不够，就写到这里吧，抛砖引玉，祈望高明指点！ |
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