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咳嗽是内科中最为常见的病证之一 ， 发病率甚 高。咳嗽多为外邪侵袭肺系， 或脏腑功能失调 ， 导致 肺失宣肃 ， 肺气上逆 ， 冲击息道 ， 发出咳声或伴 咯痰。 临床采用姜辛五味止 咳汤治疗痰湿 壅滞型 咳嗽 ， 取得了较好的临床疗效。 痰湿 壅 阻型 咳嗽 辨证分 析 痰湿壅阻型是咳嗽的常见证 型之一， 多因脾肺 气虚 、 痰湿阻滞 、 肺气失宣而作咳。临床症见 ： 咳嗽 吐痰 ， 咽痒干咳， 或鼻塞、 流清涕或流黄浊涕 ， 或阵咳 遗尿 ， 或伴头痛 、 恶寒 、 发热 ( T 38． 2 ℃) ， 舌质红， 苔 白腻或者黄腻 。清代陈修 园之 《 医学三 字经》日： “ 肺为脏腑之华 盖， 呼之则虚 ， 吸之 则满 ， 只受得本 脏之正气 ， 受不得外来 之客气 ， 客气 干之则 呛而咳 矣 ； 亦只受得脏腑之清气 ， 受不得脏腑之病气 ， 病气 干之 ， 亦呛而咳矣 。 ” 咳嗽实为太 阴病 之 一，其症状在手太阴肺 ， 病本在足太 阴脾 ， 因脾为生 痰之 源 ， 肺 为贮 痰之 器 ， 脾 经 为病 ， 多为寒 湿 ； 脾 胃虚 寒 ， 土不生金 ， 肺金失养 ， 宣降失常 ， 故令咳喘。故 中 医治疗应 以温 补 太 阴 、 理肺 止 咳 、 燥 湿 化 痰 为 原 则 ，选用姜辛五味止咳汤加减治疗。 姜辛五味止咳汤 由《 伤寒论》 中的苓甘五味姜辛 汤化裁而来。方药组成： 干姜 15 g， 细辛 3 ～5 g， 五味 子 15 g， 茯苓 30 g， 紫菀 15 g， 款冬花 10 g， 白前 10 g，炙甘草 10 g。 方中干姜味辛性热， 归经脾肺 ， 既能温 运脾阳以祛湿 ， 又可温肺散寒以化饮 ， 脾肺同治， 为君 药。细辛温肺散寒 ； 五味子敛肺止咳。二药相伍 ， 一 散一收， 一宣一降 ， 可恢复肺脏宣发肃降之功能， 共为 臣药。佐以茯苓甘平淡渗 ， 燥湿健脾 ， 以绝生痰之源； 紫菀 、 款冬花 、 白前 宣利肺气 ， 化痰止 咳 。炙 甘草 味甘 性温 ， 既可健脾补中， 又能调和诸药 ， 为使药。诸药合 用 ， 共奏温补脾肺 、 止咳化痰之效 。 本方常 用于脾肺气虚、 痰湿 阻滞 、 肺 气失宣引起 的各种 咳 嗽 ， 干咳、 阵咳等亦可用之。临床加减化裁，若感 冒后 久咳不 已， 邪郁不达 ， 在基础方上加柴胡 、 葛根、 防 风 、 桂枝 、 麻黄 、 苏叶等； 若发热 、 痰质黄稠 、 口干 口 渴 ， 加石膏 、 知母 、 柴胡、 黄芩 ， 清泄 阳 明， 和解少阳； 若外感征象不 明显或纯属慢性支气管 炎 ， 则合真武汤或苓桂术甘汤， 温化痰饮 ， 增强杜绝 生痰之源 ； 若伴胸闷、 气喘心悸 ， 则合 金匮橘 枳生姜汤、 茯苓杏仁汤 ， 健脾理气宣肺； 若热象之 喘证 ， 可合麻杏石甘汤 ； 若气虚或心悸气短 ， 可合 生 脉饮 ， 益气养阴； 若兼过敏性鼻炎发作 ， 可合麻黄附 子细辛 汤 。 病案举例 1 ） 风邪 郁 闲、 肺 失 宣降之咳嗽 患者 ， 男， 65 岁 ， 2012 年 1 1月 6 日初诊 。主诉 ： 感冒后咳嗽不愈 1个月余 。患者 1个月余前因感风 受寒引起鼻塞 、 头痛 、 恶寒 、 发热 ( T 38． 2 ℃) ， 曾 口 服 Vc 银翘片、 APC 、 急支糖浆 ， 虽然发热及 头痛等外 感症状消失 ， 但吐痰量 多， 且咳引胸腹疼痛 ， 服用甘 草片、 止 咳糖浆 皆无效。现症 ： 咳嗽 ， 吐痰色黄 、 量较 多 ， 胸痛 ， 咳引腹 壁疼 痛 ， 恶心 ， 纳 差 ， 神 疲 乏力 ， 咽痛 咽痒， 舌红 ， 苔腻 、 微黄 ， 脉细数 。胸部 x 线片检查 示两 肺 纹理 增粗 。西 医诊 断 ： 肺部 感染 。中 医诊断 ： 咳嗽， 证属风邪郁 闭、 肺失宣降。治宜解表宣肺 ， 化 痰止 咳。先给予注射用头孢曲松钠 3． 0 g 加入生理 盐水 200 mL 中， 静脉滴注 ， 1 d 1 次 ， 连用 3 d。待体 温恢复正常 、 炎症得到控制后 ， 再给予姜辛五味止咳 汤加减治疗 ， 处方 ： 柴胡 15 g ， 黄芩 10 g ， 陈皮 20 g， 半夏 15 g， 紫菀 15 g ， 百部 10 g， 杏 仁 10 g， 羌 活 10 g ， 防风 10 g， 茯苓 20 g ， 炙甘草 10 g， 五味子 10 g， 细辛 3 g ， 干姜 10 g。1 d l 剂 ， 水煎 ， 热饮令微汗 出。 服药 3 剂 ， 患者咳嗽大减 ， 痰量减少 ， 精神好转 ， 纳食 增加 ， 舌淡红 ， 苔薄白。效不更方 ， 继服 3 剂 ， 以巩 固 疗 效 。 按：本例患者乃风寒外束 ， 不能外发， 邪陷于里 ( 肺 ) ， 肺失宣降， 故 咳嗽经久不 愈； 脾 为生痰之源 ，肺为贮痰之器， 脾湿生痰 ， 壅滞于肺 ， Et久化热 ， 故痰 稠多色黄。给予西药抗菌消炎 ， 待体温恢复正常 、 炎 症 得 到控 制后 ， 再 予姜 辛五 味止 咳汤加减 治 疗 ， 方 药 对 症 ， 故病 愈 。 2）本寒 标 热之 咳嗽 患者 ， 男 ， 18 岁， 2011 年 11 月 24 日初诊。主 诉 ： 间断性 咳 嗽 、 胸 闷 4 a ， 再 发 并 加 重 1 周 。患 者 4 a 前 因感 冒引起咳嗽吐痰 、 胸 闷， 遇寒冷天气则加 重 ， 服用感 冒清胶囊 、 克 咳敏片 、 复方甘草片虽可减 轻 ， 但缠绵难愈 ， 每到冬天即反复发作 。1 周前感寒 后 再 次 发作 并 加 重 ， 遂 前 来 就诊 。现症 ： 咳 嗽， 吐 痰 量多、 黏稠、 色 白， 夜间加重， 咳甚则胸腹牵涉疼痛 ， 胸闷， 气短 ， 纳差乏力 ， 口干烦躁 ， 舌淡稍 暗， 苔薄白、 根部稍厚 ， 脉浮紧。听诊可闻及两肺痰 鸣音。胸部 x 线片检查示两肺纹理增粗。西医诊断 ： 支气管炎 。 中医诊断： 咳嗽 ， 证属 内寒外热、 痰湿 壅滞 。治宜温 化寒 饮 ， 解 表宣 肺 。先 给 予 阿 莫 西林 胶囊 ， 1 次 0 ． 5 g， 1 d 3 次 ， 口服 ； 服用 西 药 4O ra in后 ， 再 给予 姜 辛五味止咳汤加减治之， 处方 ： 石膏 30 g， 麻黄 3 g， 杏仁 10 g ， 厚朴 20 g， 茯苓 30 g， 陈皮 20 g， 枳实 10 g， 桂枝 15 g，白芍 15 g ， 干姜 10 g， 五 味子 10 g， 细 辛 3 g， 炙甘草 10 g ，生姜 10 g， 大枣 3 个 。4 剂。1 d 1 剂 ， 水煎 服 。2011 年 11 月 28 日二 诊 ， 患 者 咳 喘 、 胸闷等症状即已消失 ， 随之停药。停药后 因受寒上 述症状再发 ， 但症状轻微 ， 咳喘、 胸 闷不似初诊时严 重 ， 吐痰黏腻不爽 ， 食欲 、 大便正常， 小便色黄 ， 常有 黏稠鼻涕， 舌淡红 、 稍暗， 苔薄黄 ， 脉缓。治宜温化寒 饮 ， 疏风宣肺。给予苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴 杏子汤加减 ， 处方 ： 茯苓 30 g， 炙甘草 10 g ， 五 味子 10 g， 干姜 10 g， 细辛 3 g， 半夏 l5 g， 桂枝 10 g， 白芍 10 g， 杏仁 10 g， 厚朴 10 g， 荆芥 10 g ， 紫菀 30 g， 陈皮 20 g， 竹茹 15 g。3 剂， 每 日 1 剂 ， 水煎服。2011 年 12 月1 日三诊 ， 患者咳喘、 胸闷明显减轻 ， 咳痰减少 ， 鼻涕黏稠 ， 仍有鼻塞 ， 舌淡红、 稍 暗， 苔薄 黄， 脉缓。 上方 去 陈皮 、 竹茹 ， 加柴 胡 15 g、 黄芩 10 g。1 d 1 剂， 水煎服 。服药 3 剂 ， 咳止。 按 ：本 例患者 因寒饮 内停 ， 积宿久 留， 外感寒 邪， 郁而化热 ， 形成本寒标热之证。治疗 以咳嗽痰稀 色白、 舌苔 白滑、 脉浮紧为证治要点 ， 给予姜辛五味 止咳汤为主加减治之。后因外邪( 风邪 ) 与宿疾( 寒 痰 ) 相合 ， 胶 着不去 ， 波及太 阳、 太 阴、 少 阳同病 ， 故 用桂枝汤入太阳 ， 干姜、 茯苓 、 甘草入太 阴， 柴胡、 黄 芩入少阳， 各归其所 ， 各 司其职。慢性支气管炎、 肺 气肿属寒饮而咳痰清稀者 ， 亦可用本方。
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