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前言： 其中 中药一：共48节 药一：49节 中药二：共83节 药二：57节 中药综合：56节 药学综合：95节 药事法规：40节 第二章 解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药 第一节 解热、镇痛、抗炎药 （2016年分值为3分） 【要点提示】 1．以水杨酸类为主的作用特点及不良反应。 2．消化道溃疡和出血为代表的禁忌证。 3．溃疡或出血机制。 4．其他药物的作用特点。 一、药理作用与临床评价 解热、镇痛、抗炎药又名非甾体抗炎药( NSAID)，可通过抑制环氧酶，减少前列腺素合成，表现解热及减轻局部慢性钝痛的作用。多数还兼有抗炎、抗J湿作用。 [解热镇痛抗炎药的药理作用基础]磷脂代谢与药物作用 COX有两种同工酶，COX -1和COX -2。前者为结构型，由其合成的PG具有多种生理功能；后者为诱导型，由其合成的前列环索( PG)可引起病理反应。本类药通过可逆或不可逆地抑制COX -2，产生解热、镇痛和抗炎作用，而对COX -1的抑制则成为其不良反应的原因。 （一）分类 1．水杨酸类：阿司匹林、贝诺酯。 2．乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚。 3．芳基乙酸类：吲哚美辛、双氯芬酸、萘美丁酸等。 4．芳基丙酸类：布洛芬、萘普生。 5.1，2苯并噻嗪类（昔康类）：吡罗昔康、美洛昔康；对COX一2的作用强于cox -1。 6．选择性COX一2抑制剂：塞来昔布、依托考昔、尼美舒利。 （二）特点 1．水杨酸类：阿司匹林、贝诺酯。阿司匹林口服吸收迅速，能渗入关节腔和脑脊液；碱性尿液中排泄速度快。贝诺酯吸收后迅速代谢成水杨酸和对乙酰氨基酚，经肾排泄。
3．芳基乙酸类：吲哚美辛可用于缓解轻、中、重度风湿病的疼痛，急性痛风关节炎的疼痛，也可用于高热。双氯芬酸、萘美丁酸等用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛。 4．芳基丙酸类：布洛芬、萘普生。布洛芬口服易吸收，与含铝、镁的抗酸药同服不影响吸收，血浆蛋白结合率高99%．主要经肝代谢；萘普生口服吸收迅速完全，与含铝、镁的抗酸药同服吸收速度降低，与碳酸氢钠同服吸收速度加快，血浆蛋白结合率高99%，约95%以原型或结合物形式随尿排出。主要用于缓解各种慢性风湿性及类风湿关节炎和软组织风湿所致的疼痛。 5.1，2苯并噻嗪类（营康类）：吡罗皆康、美洛昔康。对COX -2的作用强于COX -1。 6．选择性COX -2抑制剂：塞来昔布、依托考昔、尼美舒利。塞来营布主要经肝药酶CYP2C9代澍，用于慢性关节炎如骨关节炎，手术和急性创伤疼痛；胃肠道溃疡和出血的风险低于其他非甾体药。 （三）典型不良反应 COX -1抑制剂胃肠道反应最常见，选择性COX -2抑制剂虽可避免胃肠道损害，但其抑制血管内皮前列腺素合成，导致衄栓素升高，促进血栓形成；有些药有下肢水肿、血压升高的不良反廊。 （四）禁忌证 1．除对乙酰氨基酚、安乃近外，对阿司瞩林或其他非鲻体抗炎药过敏者禁用本类药物。 2．妊娠、哺乳期妇女禁用，12岁以下儿童禁用尼美舒利。 3．消化道出血禁用阿网匹林，活动性消化性溃疡、溃疡性结肠炎禁用吲哚美辛、双氯芬酸、萘丁美酮、毗罗西康、尼美舒利，重度肝损害禁用塞来昔布。 4．血友病、血小板减少者禁用阿司匹林，癫痫、帕金森病等精神神经疾病禁用吲哚美辛，有心梗病史或脑卒中病史患者禁用塞来昔布。 （五）药物相互作用 (1)阿司匹林与其他NSAID合用，溃疡、出血风险增加。(2)对乙酰氨基酚与阿 司匹林或其他NSAID合用，明显增加肾毒性。(3) NSAID增加环孢素的肾毒性。 二、用药监护 （一）权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和l血的风险 溃疡或出血机制： 1. 抑制环氧酶，抑制前列腺素合成，使胃黏膜失去保护作用。 2. 破坏胃黏膜保护屏障．直接损伤胃黏膜，减少内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成。 3．抑制血栓烷A₂和凝血X因子，抑制血小板聚集。 4．抑制肝脏凝血酶原的合成。 严格控制适应证和应用人群，年龄大于65岁发生NSAID不良反应风险高，选择COX -2抑制剂能明显减少胃出血，有胃肠道病史者可选用选择COX -2抑制剂；胃肠道溃疡和出血的风险低手其他非甾体抗炎药；服药期间应戒酒；如胃肠道不能耐受时，可选择其他途径给药。 （二）关注NSAID潜在的心血管风险 NSAID均有潜在的心血管不良反应，有心脏病史者应尽量选择最小的剂量和疗程，发热需要采用NSAID时，首选对乙酰氨基酚，因其对血小板及凝血机制几乎没有影响。 心血管风险最大的是塞来昔布，有心脏病史者应尽量选择最小的剂量和疗程。除萘普生外．长期大剂量服用NSAID与所致的心血管风险密切相关。 （三）注意昔布类的类磺胺反应 对磺胺有过敏史者，昔布类慎用，妊娠、哺乳期妇女禁用，哮喘患者慎用。 【口诀】阿司匹林抗风湿，解热镇痛很常用。 防梗治栓抗凝血，心血管病风险平。 作用抑制环氧酶，前列腺素难合成。 胃肠有病须慎用，创伤止血药应停。 哮喘反应要注意，中枢兴奋防神经。 三、考点分析 1．吗啡与解热镇痛药的镇痛作用比较
2．阿司匹林与甾体激素抗炎作用特点比较
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