|
基本病情 谢某，男，34岁。既往有乙肝病史3年，患者因中上腹及右胁疼痛于2011年4月14在成都某医院就诊。胃镜示:反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、胆汁反流。 查两对半示:HBsAg( )、HBeAg( )、HBcAb( );HBV－DNA:6.3X10^5；肝功能：ALT1534U/L,AST1144U/L,TBIL107μmol/L，DBIL56μmol/L，上腹部B超示:右肝内探及一强回声团，直径约0.8cm，后半浅淡声影，余肝实质回声增粗不均匀，提示:肝实质回声增粗、右肝钙化灶，经保肝、抗病毒及对症治疗后疗效不理想，辗转谭教授处就诊。 诊治经过 2011年4月22日初诊，症见:自述中上腹胀痛及右胁胀痛，偶有刺痛，口苦，发热，乏力，尿黄，厌油，纳差，便稀不畅，巩膜黄染，全身皮肤黧黑，牙龈出血，苔薄黄腻，舌质暗红，边有瘀点、中部少津，脉弦，滑数。 辨证:湿热郁阻，枢机不利，气滞血瘀。 治法:清热利湿、利胆退黄、活血化瘀。 处方:茵陈蒿汤加减，焦栀子20g，生大黄10g，茵陈蒿30g，柴胡10g，白芍15g，茯苓30g，法半夏15g，竹茹15g，猪苓15g，车前子15g，檀香15g，白茅根30g，蝼蛄20g，鳖甲30g，虎杖20g，麦、谷芽各30g。14剂。 2011年5月8日再诊，服药后中上腹胀痛、牙龈出血、口苦、发热症状消失，巩膜黄染及右胁疼痛减轻，仍有乏力、纳差、厌油、便溏症状，舌暗红，苔薄腻，稍黄，脉弦，濡数。邪热渐退，湿热始化，瘀结仍在，应趁正气尚能抗邪之际一鼓作气通力驱邪，以免死灰复燃，故效不更方，只在剂量上稍作修改，继续守方7剂。 2011年5月16日三诊，复查两对半示:HBsAg( )、HBeAg(－)、HBcAb( );HBV－DNA低于检测值;肝功能:ALT127U/L，AST110U/L，DBIL16μmol/L，上腹部B超示:右肝内探及一强回声团，直径约0.3cm，余肝实质回声均匀，巩膜黄染减轻，仍便溏、厌油、纳呆、乏力，并出现小便混浊，色淡黄，右胁偶有刺痛，苔薄黄，质暗红，脉濡数。 辨证:湿热留恋，困阻中焦。 治法:清热化湿、健运中焦。 处方:参苓白术散合茵陈蒿汤，焦栀子15g，生大黄3g，茵陈蒿30g，乳没各15g，薏苡仁30g、砂仁15g、桔梗15g，升麻10g，云苓30g，参须15g、甘草10g、白术30g、山药30g，柴胡10g，白芍15g，法夏15g，竹茹15g，檀香10g，鳖甲30g，二芽30g。14剂。 2011年7月2日四诊，右胁刺痛症状消失，巩膜黄染消退，胃纳增加，大便2次/日，质稍稀，小便色淡黄，乏力，嗜睡，面色黧黑无华，苔薄黄，质淡红，脉濡细，迟尤弱。 辨证:脾肾阳虚，正气未复。 治法:补脾益肾、培元固本。 处方:肾气丸加减:熟地30g，山药30g，山茱萸15g，茯苓30g，泽泻15g，丹皮15g，桂枝15g，附子(炮)各15g，陈皮15g，参须10g，升麻10g。14剂。 2012年6月17日5诊，复查肝功，ALT30.2U/LAST,29.7U/LTBIL,9.1μmol/L，DBIL8.7μmol/L，B超示:肝包膜光滑完整，实质回声均匀，未见占位，诊断:肝脏未见异常，继守方14剂以资巩固。后多次复查肝功、两对半，病情稳定无反复，随访至今未复发。 按语 此病例治疗分为初、中、后期三个阶段，层次清晰，有始有终。初期毒邪炽盛，不除恐生它变，故急则治其标，用焦栀清三焦气分之火，大黄用其味清血分之热，此气血双清之法;茯苓、法半夏燥脾运湿，猪苓、车前子利水泻热，利湿与燥湿并用;白芍、柴胡养血柔肝、疏利肝胆之气，虎杖、蝼蛄、鳖甲清热解毒、化瘀散结，疏肝养肝与解毒散结相辅相成;竹茹化痰和胃，白茅根凉血止血，二芽顾护脾胃之气，条畅脾胃之机，方中檀香是谭师的经验用药，一可以行气止痛缓解中上腹胀痛之症，二在湿热病症中加入适量檀香可以增强疗效。 中期湿热留恋，正气难复，正气不复，邪气难祛，二者互为因果，相互影响，且患者出现小便混浊，结合辨证系脾不升清所致，故应扶正驱邪兼顾，故用参苓白术散合茵陈蒿汤治疗。 后期患者复查肝功指标均已恢复正常，HBeAg转阴提示病毒复制停止，肝脏钙化灶消失，但面黑无华，便稀、乏力、嗜睡症状仍在，说明正气未复，故以培元固本之法收功。 谭教授认为，治病不仅要顾及近期疗效，更要着眼于远期预后，固本是中医治病的立足点，也是防止疾病复发的根本保证。根本坚固，正气健旺，内邪不生，外邪不入，病从何来。而顾护中焦脾胃，调畅升降枢机是固本的基本手段。“千方易得，一效难求”，谭教授却认为疗效的关键在于对病因、病机、病位、病势的把握，疾病是一个动态的过程，疾病的“证”是指导用药层次的重要根据，只有掌握好用药的“火候”，才能有的放矢，效如桴鼓。 来自： 仙鹤草中医学堂 > 《待分类》
|
|
|
