六大类常用降压药的特点及临床应用
血压的调节
BP=心排血量×总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力。总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态
降压药物的种类
利尿剂2。β受体阻滞剂3。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4。钙拮抗剂（CCB）5。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）6。α受体阻滞剂
利尿剂
作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。
由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性
常用利尿剂
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药物名称常见商品名常用剂量（mg）用法
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双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25~25mgqd
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吲哒帕胺钠催离/寿比山1.25~2.5mgqd
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螺内酯安体舒通20mgqd
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呋噻米速尿20mgpoqd
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托拉噻米特苏尼20mgivqd-bid
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适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。
禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290(mol/L
副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。
(受体阻滞剂
作用机制
抑制窦房结和房室结(受体，减慢心率，抑制心肌(受体，减弱心肌收缩力，抑制交感神经节前(受体，减少去甲肾上腺素的释放，阻断肾小球旁细胞上的(受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压
适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。
禁忌症：
用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；
哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。
副作用：常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。
常用β受体阻滞剂
药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法
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阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h
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美托洛尔倍他乐克25~50q12h
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比索洛尔康忻2.5~10qd
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金络卡维地洛12.5-25qd
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钙通道阻滞剂
降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。
代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓
3、二氢吡啶类:“地平”类
药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法
硝苯地平心痛定10~20q8h
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缓释片长效心痛定，尼福达10-----20q12h
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控释片拜新同，欣然30------60qd
尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h
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尼卡地平佩尔地平40q12h
非洛地平波依定.康宝得维2.5----10qd
氨氯地平络活喜5-10qd
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拉西地平乐西平，司乐平4----6qd
拜新同：硝苯地平控释片30mg
通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定，不受胃肠道蠕动和pH的影响，谷/峰比1，服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除
络活喜：氨氯地平
作用缓和，谷峰比值70%，半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态，不被血液透析清除
降压之外的作用；抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛，抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）；延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）
波依定：非洛地平
血管选择性强1：118心衰？谷峰比33%-60%，半衰期25小时，但是。。。美国仅批准于治疗高血压
钙通道阻滞剂-适应证
适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.；对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病
钙通道阻滞剂-副作用
增加心率，面部潮红，体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始），头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关，胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀
常用ACEI
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常见商品名常用剂量（mg）,用
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卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h
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依那普利依苏5~10q12h
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西拉普利一平苏2.5~5qd
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苯那普利洛汀新5~10qd
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福辛普利蒙诺10~20qd
培哚普利雅施达4~8qd
赖诺普利捷赐瑞10qd
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ACE-I适应证
轻、中度及严重的高血压病人，高血压合并左室肥厚，高血压伴有外周血管病，左室功能不全或心力衰竭，心肌梗死后及心室重构；糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病
ACE-I副作用
干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。
首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症：抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少???。
46种常用降压药物用法、适应证、禁忌证用法攻略
高血压合理用药指南解读——常见特殊类型高血压的治疗原则及药物选择
姜一农，宋玮（大连医科大学附属第一医院心内科
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其伴发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件[1]。近年来，随着研究的不断深入，人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊，只有针对这些高血压的形成原因对症治疗，才能取得事半功倍的效果。文主要介绍《高血压合理用药指南》[2]中几种常见特殊类型高血压的药物选择。
1代谢性高血压
高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%。通过控制代谢异常有助于控制高血压。临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面。目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症代谢综合征等的治疗建议可供参考。对于高血压合并代谢综合征，降压药物通常优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其对于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者，可减慢肾病进展。如ACEI和ARB不能耐受，可考虑使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。代谢性高血压一般合并多重代谢紊乱，血压升高明显，单药治疗往往难以使血压达标，
需联合降压治疗。如ACEI或ARB单药降压不能达标，可联合使用CCB或其他降压药物。小剂量噻嗪类利尿剂联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可增加降压效果；对心率加快或合并冠心病及心功能不全的患者，可联合使用β受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂则可用于难治性高血压的联合治疗，作为第四位或第五位药物选择。α受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药，但一般不作为首选。代谢性高血压降压药物推荐见表1
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表1代谢性高血压降压药物推荐
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药物证据及推荐等级临床试验
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ACEI/ARBⅠAPROGRESS，TROPHY，LIFE
CCBⅠBASCOT-BPLA
利尿剂ⅠCALLHAT
β受体阻滞剂ⅠC
α受体阻滞剂ⅠBFinnishMulticenterStudyGroup，
ALLHAT
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注：目前缺乏代谢性高血压降压治疗的循证医学证据，主要参照现有高血压合并代谢异常的临床试验；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CCB钙通道阻滞剂
2老年高血压
老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大，约2/3的老年高血压为单纯收缩期压升高。老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。多项临床研究证明利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症发生率和死亡率，主要包括噻嗪样利尿剂（如氯噻酮、吲达帕胺）和噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪）等[3]。二氢吡啶类CCB有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用；同时通过其直接扩血管作用对抗增高的外周血管阻力。长效CCB平稳降压，减少血压波动。国内外多项临床研究均证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。ACEI或ARB适用于伴冠心病心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者。β受体阻滞剂主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾发生过心肌梗死的老年高血压患者。老年高血压患者药物联合治疗宜选择RAAS抑制剂（ARB/ACEI）与长效CCB或利尿剂联合，也可以采用CCB和利尿剂联合。国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐见表2。
表2国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐
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指南年龄（岁）目标值（mmHg）首选药物
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JNC8≥60＜150/90非黑人：利尿剂、CCB、
黑人：利尿剂、CCB、ACEI、ARB
2013ESH/ESC＜80＜150/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB
2014JSH≥65＜140/90（65～74岁）利尿剂、CCB、ACEI、ARB
＜150/90（≥75岁）
2010中国≥65＜150/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB
注：CCB：钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；JNC：美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会；ESH：欧洲高血压学会；ESC：欧洲心脏病学会；JSH：日本高血压学会
单纯收缩期高血压治疗应从改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为出发点。从药物选择方面看，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度具有改善作用，而β受体阻滞剂具有负性作用。因此，老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂，根据血压情况单选或联合。一般老年患者舒张压应≥60mmHg。如收缩压≥150mmHg，舒张压为60～90mmHg，可选用1种单药或联合治疗，尽可能使舒张压≥60mmHg；如舒张压＜60mmHg，收缩压＜150mmHg，可观察不使用药物治疗；如
收缩压≥150mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗；如收缩压≥180mmHg，可采用药物联合治疗。此外，应重视防治低血压，包括体位性低血压，慎用或禁用易发生体位性低血压的药物（哌唑嗪、拉贝洛尔等）和影响认知功能的药物（如可乐定等）
3阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）导致血压升高的机制不明确。OSAS合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心脑血管事件发生。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气（continuespositiveairwaypressure，CPAP），CPAP是目前治疗OSAS的首选和最有效方法。各类抗高血压药物对阻塞性睡眠呼吸暂停事件的效果不一致，证据也不足。根据小样本研究结果，首先推荐使用ACEI、ARB、CCB类降压药物，虽然也有研究认为β受体阻滞剂同样有效，但鉴于其对支气管平滑肌的潜在风险，如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数，应慎用。可选用选择性β受体阻滞剂。可乐定这类中枢性降压药可加重睡眠呼吸紊乱，故不宜选用。OSAS人群普遍存在高血红蛋白和高黏血症，所以不推荐使用利尿剂[3]。选择降压药物时应注意选择无镇静作用的药物，以免加重OSAS根据临床经验和小样本临床研究的OSAS降压药物治疗意见见表3。
表3OSAS降压药物治疗意见
药物种类意见理由
ARB推荐使用有一定的降压作用，不改变睡眠结构，对代谢无不良影响
ACEI推荐使用有一定的降压作用，不改变睡眠结构，对代谢无不良影响
CCB推荐使用有一定的降压作用，不改变睡眠结构，对代谢无不良影响
β受体阻滞剂不积极推荐使用有一定的降压作用，可能改变睡眠结构，对代谢有负面影响减慢心率，可能加重OSAS患者的心律失常
利尿剂不推荐使用有一定的降压作用，不清楚是否改变睡眠结构，对代谢有负面影响，可能加重OSAS患者的高黏血症
中枢性降压药不推荐使用有一定的降压作用，可能改变睡眠结构
注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素化换酶抑制剂；CCB：钙通道阻滞剂
4儿童及青少年高血压
大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因。原发性高血压患儿血压增高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖和摄盐过多有关。目前国际上统一采用P90、P95、P99作为儿童及青少年高血压诊断标准（表4）。对个体而言，只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平≥P95方可诊断为高血压[4]
表4儿童及青少年血压水平分类和定义
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------分类定义
正常血压SBP和（或）DBP＜P90
高血压前期SBP和（或）DBP≥P90，但＜P95
高血压1级SBP和（或）DBPP95～P99＋5mmHg
高血压2级SBP和（或）DBP≥P99＋5mmHg
白大衣高血压在诊室测SBP和（或）DBP≥P95，但在临床环境外血压正常
境外血压正常
急性高血压和急性血压升高超过同龄儿童血压的P99，若同时伴
高血压危像有心、脑、肾、眼底等靶器官损伤称为高血压危象
注：SBP：收缩压；DBP：舒张压
多数高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标，非药物治疗6个月后无效者应开始药物治疗。降压药物治疗的目标是将血压控制在P95以下，合并肾脏病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，血压降至P90以下。儿童高血压药物治疗采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，应考虑联合用药或换另一类药物。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏病引起的继发性高血压；其他种类药物，如α和β受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。儿童及青少年高血压常用降压药物推荐剂量见表5。
5妊娠相关高血压
妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症的发生率，适当控制血压可降低母婴死亡率。轻度高血压（血压＜150/100mmHg）可仅进行生活方式干预。当血压≥150/100mmHg，尤其是合并蛋白尿时，应开始药物治疗。也有专家共识提出，若无蛋白尿及其他靶器官损伤，可于血压＞160/110mmHg启动
药物治疗。血压控制目标为＜150/100mmHg。
表5儿童及青少年高血压常用降压药物名称、剂量及用法
药物分类中文药名英文药名常用剂量用法
CCB氨氯地平Amlodipine0.06～0.3mg/（kg?d）每日1次
非洛地平Felodipine2.5mg/d每日1次
硝苯地平Nifedipine0.25～0.5mg/（kg?d）每日1～2次ACEI卡托普利Captopril0.3～0.5mg/（kg?次）每日2～3次
依那普利Enalapril0.08～0.6mg/（kg?d）每日1次
福辛普利Fosinopril0.1～0.6mg/（kg?d）每日1次
赖诺普利Lisinopril0.08～0.6mg/（kg?d）每日1次
雷米普利Ramipril2.5～6mg/d每日1次
ARB坎地沙坦Candesartan0.16～0.5mg/（kg?d）每日1次
厄贝沙坦Irbesartan75～150mg/d每日1次
氯沙坦Losartan0.75～1.44mg/（kg?d）每日1次
缬沙坦Valsartan2mg/（kg?d）每日1次
利尿剂阿米洛利Amiloride0.4～0.6mg/（kg?d）每日1次
呋塞米Furosemide0.5～2.0mg/（kg?次）每日1～2次
氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide0.5～1mg/（kg?d）每日1次
螺内酯Spironolactone1mg/（kg?d）每日1～2次
β受体阻滞剂阿替洛尔Atenolol0.5～1mg/（kg?d）每日1～2次
美托洛尔Metoprolol0.5～1mg/（kg?d）每日1次
普萘洛尔Propranolol1mg/（kg?d）每日2～3次
注：
：药物常用剂量不能超过成人最大剂量，引自LurbeE，etal.JHypertens,2009；CCB：钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂
药物选择原则应充分考虑药物对母婴的安全性，如ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸作用，禁
用于妊娠高血压患者。对有妊娠计划的慢性高血压患者，一般于计划妊娠6个月前停用ACEI或ARB类药物，换用拉贝洛尔或硝苯地平等。妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量。妊娠20周后可选药物：①甲基多巴：200～500mg，每日2～4次；②拉贝洛尔：50～200mg，每12小时1次，最大量为600mg/d；③美托洛尔：25～100mg，每12小时1次；④氢氯噻嗪：6.25～25mg/d；⑤硝苯地平：5～20mg，每8小时1次，或缓释制剂，10～20mg，每12小时1次，控释片30mg，每日1次；⑥肼屈嗪：10mg/次，每日4次，最大量为400mg/d。若效果不理想，可联合应用甲基多巴与肼屈嗪、拉贝洛尔与肼屈嗪，或拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠合并高血压患者口服降压药物见表6。
重度妊娠合并高血压：可选择静脉用药或肌内注射药物：①拉贝洛尔：20mg，静脉注射；1～2mg/min静脉滴注。②乌拉地尔：10～15mg，缓慢静脉注射；静脉滴注最大药物浓度为4mg/ml，推荐初始速度为2mg/min，并根据血压情况调整。③尼卡地平0.5～10μg/（kg?min），5～10分钟起效。因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，因此不建议使用，除非其他药物疗效不佳、合并急性左心衰竭时可以考虑使用。对重度先兆子痫，建议硫酸镁5g稀释至20ml，缓慢静脉注射（5分钟），维持量1～2g/h；或5g稀释至20ml，深部肌内注射，每4小时1次。总量为25～30g/d。注意中毒反应，密切观察患者血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外，多数降压药物属于C类水平[5]。因此，为妊娠高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并于给药前对患者进行充分说明。
表6妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物
药物剂量对妊娠女性的不良影响证据水平（临床研究）
拉贝洛尔200～1200mg，每日2～3次持续的胎儿心动过缓，C大型
低血压，新生儿低血糖
甲基多巴500mg～3g，每日2次外周水肿、焦虑、噩梦、嗜睡、口干、低血压、孕妇肝损伤，对胎儿无严重不良影响B大型
氢氯噻嗪12.5～25mg，每日1次胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足B大型
硝苯地平30～120mg，每日2～3次低血压，抑制分娩（尤其与硫酸镁联用时）C小型
肼屈嗪50～300mg，每日2～4次低血压、新生儿血小板减少C中型
6难治性高血压
难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜140/90mmHg，或服用4种或4种以上降压药物血压才得以有效控制。对难治性高血压患者，应充分了解病史，去除可能影响降压药物疗效或使血压升高的因素，如：是否未限制饮食中盐的摄入，是否有打鼾嗜睡症状，是否合并应用避孕药、含有甘草成分的药物等，是否有继发性高血压的表现等。应在调整药物的同时，纠正上述影响因素，除外继发性高血压。难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重，因此为达到最大限度的血压控制，增加利尿剂的应用是非常必要的。故推荐在充分评估患者肾功能的前提下，常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂力求降压达标；对于肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪。联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压。虽然少有资料评估3种及以上降压药物联合使用的有效性，但三联降压方案，如ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，临床观察降压疗效及患者耐受性较好，非二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂及袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率加快及钠水潴留的不良反应。可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物。需要特别强调，联合3种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则。研究显示，使用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯治疗难治性高血压，可单用或联合噻嗪类降压药物[6]，但对于非容量负荷的高血压患者，此药的降压疗效尚未明确。
高血压防治技术
一、高血压分类及分层
血压水平定义
类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 (120 (80 正常高值 120139和/或 80-89 高血压： ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140159和/或 90-99 2级高血压（中度） 160179和/或 100-109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 (90 当收缩压舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。
其他危险因素
和病史 血压（mmHg） 1级高血压
SBP140-159
或DBP90-99 2级高血压
SBP160-179
或DBP100-109 3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危
很高危 很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 ·高血压（1-3级）
·男性(55岁；女性(65岁
·吸烟
·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血
糖异常（6.1-6.9mmol/L）
·血脂异常
TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或
LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）
·早发心血管病家族史
（一级亲属发病年龄<50岁）
·腹型肥胖
（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）
或肥胖（BMI≥28kg/m2） ·左心室肥厚
心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超声心动图LVMI：
男(125,女(120g/m2
·颈动脉超声IMT(0.9mm
或动脉粥样斑块
·颈-股动脉脉搏波速度(12m/s
（选择使用）
·脑血管病：
脑出血
缺血性脑卒中
短暂性脑缺血发作
·心脏疾病：
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建史
充血性心力衰竭
·肾脏疾病：
糖尿病肾病
肾功能受损
血肌酐：
男性(133(mol/L(1.5mg/dL)
女性(124(mol/L(1.4mg/dL)
蛋白尿（(300mg/24h）
·外周血管疾病
·视网膜病变：
出血或渗出，
视乳头水肿
糖尿病
空腹血糖：≥7.0mmol/L
(126mg/dL)
餐后血糖：≥11.1mmol/L
(200mg/dL）
糖化血红蛋白：（HbA1c）(6.5% ·踝/臂血压指数<0.9
（选择使用） ·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）
或血清肌酐轻度升高：
男性115-133(mol/L（1.3-1.5mg/dL），
女性107-124(mol/L（1.2-1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或
白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g（3.5mg/mmol） TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
二、血压的测量
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。
1.血压测量方法
测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧，全身放松。
（1）.血压计放在受检者上臂侧（应测量血压值高的一侧上臂血压），大约心脏水平部位，袖袋要平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处，不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。
（2).确定最高充气压。快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。
(3).测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。不能压得太重，否则影响声音。眼睛应该保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以Korotkoff音第Ⅰ期和第Ⅴ期分别为收缩压、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第Ⅳ期音（变调音，并加以注明）。声音消失后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。
(4).血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
(5).应相隔2分钟后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
2.测血压注意事项
(1).初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压。
(2).高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧血压。
(3).室内要保持安静，理想室温21℃左右，不宜过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量者使用。
(4).在测压前，被测者应安静休息10～30分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压的药物。
(5).测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。
(6).测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。
3.汞柱式血压计的维护
.汞柱式血压计应定期进行核准，水银必须充足，刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处。
.怎样判定阀门漏气：把水银柱打到200mmHg，然后维持10秒。通常水银柱在10秒之内下降不超过2cm，若超过此数阀门很可能漏气。
（3）.放松阀门，控制水银柱在1秒内下降1mmHg，然后完全松开阀门，1秒内水银柱可下降至0刻度。如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞，必须清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。
三、高血压的非药物治疗(略）
四、高血压的药物治疗
对于确诊高血压患者，在进行非药物治疗的同时，绝大多数患者需要进行药物治疗。首先应向患者解释服用药物控制血压的重要性，打消患者对长期服药的顾虑，提高用药的依从性。治疗高血压时要告诉患者以下事项：
（1）.引发高血压的危险因素；
（2）.自身病变的程度及个体化治疗的意义；
（3）.生活方式改变对治疗的意义；
（4）.所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应；
（5）.坚持服药的意义。
1﹒药物治疗原则
（1）.采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内平稳降压达标。
（2）.为了有效地防止靶器官损害，要求全天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天需用药2～3次。
（3）.为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
（4）.个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。
2﹒常用降压药的种类
目前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。这5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外，还有α受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；在国家基本药物目录基础上，应适当增加其他基层常用降压药。
降压药物的选择：
医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。
（1）.钙拮抗剂
二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭、不稳定性心绞痛或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定性心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、面部潮红、牙龈增生等副作用。与ACEI／ARB合用可以减少踝部水肿的发生率。
（2）.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿／微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；在血肌酐水平≥150μmol／L的患者，不建议在社区使用ACEI治疗，或是转诊治疗。偶见血管神经性水肿。干咳是最常见的不良反应，发生率约10%～20%，出现明显咳嗽者应换用ARB。
（3）.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；此类药物很少出现干咳副作用，可以作为ACEI类药物治疗后出现干咳的替换药物，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（4）.利尿剂
降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。是单纯收缩期高血压、卒中后高血压患者预防再次卒中的有效药物。小剂量噻嗪类利尿剂常与ACEI／ARB、钙拮抗剂合用，利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意定期（3～6个月）检查血钾、血糖及尿酸。对用药后血钾下降明显的患者应适当口服补钾。氢氯噻嗪是最常用的利尿降压药，推荐剂量6.25～12.5mg／d；给药剂量≥25mg／d长期使用对血钾、血糖和尿酸的影响较大。与ACEI／ARB合用可以减轻利尿剂对血钾和血糖的不良影响。
（5）.β受体阻滞剂
降压作用明确，适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；因长期使用对糖脂代谢有一定影响，故不建议与利尿剂单独合用；对无心血管并发症但合并肥胖、代谢综合征或糖代谢异常的高血压患者，不建议将β受体阻滞剂作为初始降压药物。
（6）.固定复方制剂
为常用的一类高血压治疗药物，适用于高血压的初始治疗和维持治疗。其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，有助于提高降压治疗的达标率。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。
（7）.α受体阻滞剂
不属于5大类降压药物。主要适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。由于α受体阻滞剂对心血管的保护作用不如其他5大类降压药物，故对于普通高血压患者，α受体阻滞剂仅属于三线或四线的治疗药物。
高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图1：图1高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程
3﹒各类主要降压药选用的临床参考（表2、3、4、5、6）
表降压药
口服降压药物： 每天剂量（mg）, 分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂 二氢吡啶类： 踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1 硝苯地平 10-30 2-3 缓释片 10-20 2 控释片 30-60 1 左旋氨氯地平 1.25--5 1 非洛地平缓释片 2.5-10 1 拉西地平 4-8 1 尼卡地平 40-80 2 尼群地平 20-60 2-3 贝尼地平 4-8 1 乐卡地平 10-20 1 非二氢吡啶类： 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40-120 2-3 维拉帕米缓释片 120-240 1 地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 利尿药 噻嗪类利尿药： 血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪 6.25-25 1 氯噻酮 12.5-25 1 吲哒帕胺 0.625-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药： 血钾减低 呋噻米 20-80 2 保钾利尿药： 血钾增高 阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2 醛固酮拮抗剂： 螺内酯20-40 1-3 血钾增高，男性乳房发育 (阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1 美托洛尔平片 50-100 2 美托洛尔缓释片 47.5-190 1 阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3 倍他洛尔 5-20 1 (-(阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1 咪哒普利 2.5-10 1 血管紧张素II受体拮抗剂 血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦 25-100 1 缬沙坦 80-160 1 厄贝沙坦 150-300 1 替米沙坦 20-80 1 坎地沙坦 4-32 1 奥美沙坦 20-40 1 (-受体阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 1-10 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2 中枢作用药物 利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压，口干，嗜睡 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏 甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔 5-100 1 多毛症 肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高，血管性水肿（罕见） 阿利吉仑 150-300 1
表3固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量 相应组分的不良反应 复方利血平片
（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg） 1～3片 2～3 消化性溃疡；困倦 复方利血平氨苯蝶啶片
（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg） 1～ 1 消化性溃疡；-头痛；血钾异常 珍菊降压片
（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg） 1～ 2～3 低血压；血钾异常 氯沙坦钾/氢氯噻嗪
（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）
（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1片
1
1 偶见血管神经水肿，血钾异常 缬沙坦/氢氯噻嗪
（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1～ 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 厄贝沙坦/氢氯噻嗪
（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 替米沙坦/氢氯噻嗪
（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 偶见血管神经水肿，血钾异常 卡托普利/氢氯噻嗪
（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg） 1-2片 1～2 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 复方阿米洛利
（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg） 1片 1 血钾异常，尿酸升高 贝那普利/氢氯噻嗪
（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 培哚普利/吲达帕胺
（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 氨氯地平/缬沙坦
（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿 氨氯地平/贝那普利
（氨氯地平5mg/贝那普利10mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿 赖诺普利/氢氯噻嗪片
（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，血钾异常 复方依那普利片
（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg） 1片 1 咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常 尼群地平/阿替洛尔
（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）
（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）
1片
1-2片
1-2
1-2 头痛， 降压药与非降压药组成的
多效固定复方制剂： 依那普利/叶酸片
（依那普利10mg/叶酸0.8mg） 1-2片 1-2 咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿 氨氯地平/阿托伐他汀
（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg） 1片 1 头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高 注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。
表4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10(g/kg/minIV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/minIV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mgIV
0.5-1mg/minIV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10(g/kg/minIV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500(g/kgIV
此后50-300ug/kg/minIV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mgIV
6-24mg/hr 5分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mgIV,
5-15(g/kg/minIV 5分 30分 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mgIV累计不超过600mg 1分 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mgIV
0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压 依那普利拉 1.25-5mg每6小时IV 15-30分 6-12小时 高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mgIV
10-40mgIM 10-20分IV
20-30分IM 1-4小时
4-6小时 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03-1.6(g/kg/minIV <5分 30分 心动过速、头痛、恶心、潮红 IV:降压药种类选
分类 适应症 禁忌症 相对禁忌症 钙剂(二氢吡啶类)
老年高血压
周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化
动脉粥样硬化 快速型心律失常心力衰竭
钙剂) 心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速 度房室传导阻滞 心力衰竭 ACEI） 心力衰竭
心肌梗死后
左室肥厚
左室功能不全
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿微量白蛋白尿
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄 ARB） 糖尿病肾病
蛋白尿微量白蛋白尿
左室肥厚
ACEI引起的咳嗽
代谢综合征 妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄 噻嗪类利尿剂 心力衰竭
老年高血压
单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 袢利尿剂 肾功能不全
心力衰竭 利尿剂(醛固酮) 心力衰竭
心肌梗死后 肾功能衰竭
高血钾 β受体阻滞剂 心绞痛
心肌梗死后
快速性心律失常
充血性心力衰竭 —Ⅲ度房室阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量低减
运动员受体阻滞剂 前列腺增生
高血脂 体位性低血压 心力衰竭
适应症 CCB ACEI ARB D β-BK 左室肥厚 ＋ ＋ ＋ ± ﹣ 肾功能不全 ± ＋ ＋ ＋ ﹣ 颈动脉增厚 ＋ ± ± ﹣ ﹣ 心绞痛 ＋ ﹣ ﹣ ﹣ ＋ 心肌梗死后 ﹣＃ ＋ ﹣ ＋ ＋ 心力衰竭 ﹣ ＋ ＋ ＋ ＋ 慢性脑血管病 ＋ ＋ ＋ ＋ ± 糖尿病 ± ＋ ＋ ± ﹣ 房颤预防 ﹣ ﹣ ＋ ﹣ ＋ 蛋白尿/微蛋白尿 ﹣ ＋ ＋ ﹣ ﹣ 老年人 ＋ ＋ ＋ ＋ ﹣ 血脂异常 ± ＋ ＋ - - CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；
+：适用；—：缺乏证据或不适用；±：可能适用；：袢利尿剂；：螺内酯
＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。
4﹒单纯收缩期高血压的处理原则
（1）.多见于老年高血压患者，无临床心血管疾病和（或）合并症可首选利尿剂或钙拮抗剂治疗。单药疗效不佳时，需要联合用药治疗，常用的联合方案是利尿剂／钙拮抗剂＋血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），也可以将利尿剂与钙拮抗剂联合。如氢氯噻嗪6.25～25mg／次，每天1次，监测血钾水平，酌情补钾；或尼群地平10mg／次，2～3次／天，硝苯地平缓释片10～20mg／次，1～2次／天。如血压未能达标则可用固定复方制剂如复方依那普利（依那普利5mg／氢氯噻嗪12.5mg），1片／次，1次／天；或硝苯地平缓释片10～20mg／次，2次／天与依那普利10mg，2次／天联合治疗。
（2）.对舒张压≤60mmHg而收缩压＜150mmHg的患者，治疗应立足于生活方式的改善（如限盐、控制体重、限酒、调节情绪、戒烟等），也可以考虑加用小剂量降压药物。
（3）.对舒张压≤60mmHg、收缩压150～179mmHg的患者，在强调改善生活方式的同时，给予小剂量的利尿剂或钙拮抗剂治疗。
（4）.对舒张压≤60mmHg、收缩压≥180mmHg的患者，应采用小剂量联合降压（如利尿剂＋ACEI／ARB、钙拮抗剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂），尽可能先将收缩压降低至180mmHg以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150mmHg以下。
（5）对合并冠心病的高血压患者，原则上舒张压最好不低于60mmHg。
5﹒单纯舒张期高血压的处理原则
（1）.多见于青中年高血压患者，常合并肥胖和代谢综合征。非药物治疗方面应强调降低能量摄入、减轻体重和加强体力活动。
（2）.药物治疗应首先考虑ACEI／ARB或钙拮抗剂，单药治疗效果不佳需联合用药，联合用药首先考虑ACEI／ARB＋钙拮抗剂，如舒张压仍不能达标，建议利尿剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂，也可以利尿剂＋ACEI／ARB＋钙拮抗剂。如依那普利10mg／次，2次／天或硝苯地平缓释片10～20mg／次，1～2次／天；如血压未能达标，可上述两种药物联合使用；如血压仍未达标，则可再加用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg／d。
对无心血管并发症、无心率偏快的患者，β受体阻滞剂应作为三线或四线的治疗药物。
五、相关危险因素的处理
1.调脂冶疗
血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常增加心血管病危险–6.19mmol/L或
LDL-C3.37–4.12mmol/L TC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L 单纯高血压或其它危险因素≥3个 低危 中危 高血压合并其它危险因素≥1个 中危 高危 冠心病或冠心病等危症 高危 高危 ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15％和30％。
对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及降脂治疗调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物（表2）血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。
表2.高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
危险等级 药物治疗开始mmol/L(mg/dl) 治疗目标值mmol/L(mg/dl) 中危: TC>6.21(240)
LDL-C>4.14(160) TC<5.2（200）
LDL-C<3.41(130) 高危:CHD或CHD等危症,TC>4.14(160)
LDL-C>2.6(100) TC<4.14(160)
LDL-C<2.6(100) 很高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 TC>4.14(160)
LDL-C>2.07(80) TC<3.1(120)
LDL-C<2.07(80)
（3）.高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。
（4）.高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。
（5）.阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75mg/d）代替。
高血压患者长期应用阿司匹林应注意：
.需在血压控制稳定（＜150/90mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。
.服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。
.合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。
3.血糖控制
高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。
4.综合干预多种危险因素
高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险有关，而添加叶酸可降低脑卒中发生危险，因此，对叶酸缺乏人群，补充叶酸也是综合干预的措施之一。通过控制多种危险因素、保护靶器官、治疗已确诊的糖尿病等疾患，来达到预防心脑血管病发生的目标。
价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（Polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市Polypill有降压药/调脂药（氨氯地平/阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药/叶酸（依那普利/叶酸）固定复方制剂；正在进行的国际Polypill干预研究（TIPS），将评估pilypill（ACEI、小剂量氢氯噻嗪、阿替洛尔、辛伐他汀）对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用。
六、特殊人群高血压的处理原则
高血压是常见疾病，患者往往合并各种疾病，基层医生在处理过程中要对这些患者给予特别的注意。我们建议基层医生遵照上级医院的医嘱对患者进行管理，以下仅给出治疗原则，以做参考。
1.老年高血压
（1）.根据我国《中国高血压防治指南》，对65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150／90mmHg以下，对耐受良好的患者，可以将血压降至140／90mmHg以下；单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标＜150mmHg即可视为达标，以免舒张压的过度降低，老年人常伴有动脉硬化（尤其是冠心病），要特别注意舒张压不宜低于60mmHg。
利尿剂和钙拮抗剂是老年高血压初始治疗的常用药物，单用疗效不佳时常合并使用，也可以利尿剂与ACEI／ARB合用。大多数患者需要联合用药，应注意从小剂量开始，根据血压逐渐增加药量，药物调整期间应注意观察电解质、肾功能、有无体位性低血压等。
对舒张压偏低、收缩压150～179mmHg的患者，在强调限盐、控制体重、戒烟的同时，给予小剂量的利尿剂或钙拮抗剂治疗；对舒张压偏低、收缩压≥180mmHg的患者，应采用小剂量联合降压（如利尿剂＋ACEI／ARB、钙拮抗剂＋ACEI／ARB或利尿剂＋钙拮抗剂），尽可能先将收缩压降低至180mmHg以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150mmHg以下。
（2）.老年人群降压治疗特别强调平缓降压，提倡使用长效制剂。
2.糖尿病高血压
（1）.合并糖尿病的患者血压控制要比单纯高血压患者严格，一般收缩压控制在130mmHg、舒张压控制在80mmHg以下。
（2）.当血压在正常高限（130～139mmHg／85～89mmHg）时，即应在非药物治疗的同时开始药物治疗。
（3）.进行非药物治疗将体重降至理想范围对降压和控制血糖至关重要。
（4）.药物治疗原则
①.ACEI、ARB和钙拮抗剂对糖脂代谢无不良影响，更适合糖尿病高血压患者；
②.ACEI和ARB对防止糖尿病肾损害有益。
3.高血压合并冠心病
（1）.高血压合并冠心病的患者发生心肌梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。两者均与高血压有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。
（2）.药物治疗原则
①.稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂。
②.急性冠状动脉综合征（ACS）患者要及时转诊，降压药物可首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB。
③.心肌梗死后患者用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
4.高血压合并心力衰竭
（1）.病人有心脏病史，出现心悸、气短、不能平卧时应当考虑存在心力衰竭。
（2）.药物治疗原则
①.症状轻者用ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。
②.症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
5.脑血管病
对于病情稳定的非急性期脑血管疾病患者，降压治疗有长期益处。但血压水平不应控制过低，以免引起脑灌注不足。特别是对于缺血性卒中发作后1～3个月内的患者或双侧颈动脉狭窄的患者，收缩压的控制标准可适当高于140mmHg，舒张压不要低于70mmHg。基层医生应根据专科医生的建议和治疗方案对患者进行管理。
6.肾脏损害
（1）.无论何种原因所致的肾脏损害，控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。
（2）.药物治疗原则
①.肾性高血压较难控制，常需联合用药。
②.ACEI、ARB有利于防止肾病进展。当血肌酐高于正常值但＜265μmol／L（3mg／dl），首选ACEI或ARB，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利，从小剂量用起，同时应密切监测肾功能、血钾水平；血肌酐≥265μmol／L（3mg／dl），应停用ACEI或ARB，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。
③伴有肾脏损害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（24小时蛋白尿＞1g），控制血压宜更严格。建议血压应控制在130／80mmHg，但应避免使血压过快下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。
④重度患者须合用袢利尿剂。
7.妊娠高血压
妇女在妊娠期患高血压可能会危及母子的生命，因此这里仅给出治疗原则，供基层医生了解。这类患者应转诊到专科医院。
（1）.妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压≥140／90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30／15mmHg。伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
（2）.药物治疗原则
①.因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼屈嗪（短期、急诊使用）。
②.使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、硝苯地平（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。
③.禁忌药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝普钠、利血平、呋塞米、硫氮唑酮、维拉帕米。
七、双向转诊原则
基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担。
1﹒转诊原则
.确保患者的安全和有效治疗。
.尽量减轻患者的经济负担。
（3）.最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
2.转出（基层卫生服务机构转向上级医院）
社区高血压患者的转诊分为两种情况，一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进行急诊处理；另一种为限于基层卫生服务机构的技术能力，要按照本手册的规定转诊到上级医院专科门诊进行诊疗。基层医生要根据患者病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者转诊。无论哪种情况，基层医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压患者健康管理。
（1）.紧急转诊及处理
①.收缩压≥200mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心衰竭。
a.镇静、吸氧，测量双侧上臂血压。
b.立即使用静脉降压药物硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
c.评价是否存在靶器官受累或潜在危及生命的情况。
d.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊。
e.查看病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。
f.检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音。
g.进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。
h.有合并症的患者：
√合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭的病人：
●硝酸甘油以5～100μg／min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
●硝普钠0.25～10μg／（kg·min），静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量）。
●有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入。
●可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服。
√有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平，如考虑有脑岀血则应尽量降低血压。
●昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸正常。
●观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注以降低颅内压。
√可疑动脉夹层的患者：
●止痛镇静（哌替啶50mg＋异丙嗪25mg肌内注射）。
●控制血压：使用静脉药物控制血压，硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100～120mmHg。
●禁忌抗凝治疗。
k.在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至上级医院急诊科
②.收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg。
a.保持病人所处环境安静，并给病人吸氧。
b.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊。
c.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。如存在意识改变、肢体活动不良的情况，立即转诊。
d.检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音。若有，立即转诊。
e.进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。若有，立即转诊。
f.如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择
√立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg。
√三种降压药物联合使用，其中必须含有利尿药物。
g.如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。
h.有合并症的患者：
√合并急性冠脉综合征和心衰的病人
●硝酸甘油10μg／min静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。
●硝普钠0.25～10μg／（kg·min）静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟5～10滴，避光滴注，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。
●有心衰症状的予以呋塞米（速尿）40mg静脉滴注。
√有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。
√可疑动脉夹层的患者
●止痛镇静（哌替啶50mg＋异丙嗪25mg肌内注射）。
●控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10μg／min静脉推注，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100～120mmHg。
●禁忌抗凝治疗。
i.若存在任何一项合并症，要在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科。
j.若无合并症，在基层卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，若情况得不到控制随时转诊到上级医院专科门诊或是急诊科。若得到控制，可继续观察治疗。
(2).一般情况转诊
①.规律药物治疗随访两次，血压降低效果不满意。
②.怀疑继发性高血压患者。
③.以往血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。
④.血压波动很大，临床处理困难者。
⑤.在随访过程中出现新的靶器官损害。
⑥.患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者。
3﹒转入（上级医院转向基层卫生服务机构）
(1).诊断明确。
(2).治疗方案确定。
(3).血压及伴随临床情况已控制稳定。
关于降压药的45条必知事项
使用降压药物能够有效降低血压，保护靶器官、减少心脑血管事件的风险。
高血压药物治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
在选择降压药物时既要重视其作用机制及合理使用，也要充分认识到该药物的注意事项，才能真正做到安全有效的控制血压。
以下，我们介绍各种降压药治疗中的注意事项，希望各位医生小伙伴使用中能够注意各种细节。
降压药物使用的基本原则
降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。
小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。
优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压。
联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。
事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗或用固定配比复方制剂。
个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
同时，在服用不同的降压药物时，应格外注意其不同的注意事项。
利尿药
（1）应用噻嗪类利尿药进行降压治疗宜推荐较小的有效剂量，避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降，可单用。也可与其他类降压药物如CCB（钙离子拮抗剂）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制）和?ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）合用。
（2）最好晨起时服用，在每天的同一时间服用。因为夜间血流速度慢，血黏度高，利尿后会使血黏度进一步增高，增加血栓风险；再者晚上用利尿剂小便次数增多，影响患者睡眠而间接影响血压。
（3）腹泻时不宜应用利尿剂，因腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，利尿会增加血黏度，血栓和心梗发生概率增加。
（4）长期使用噻嗪类利尿药时应定期监测血钾、钠、氯等电解质水平。如使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾利尿药或氨苯蝶啶等保钾利尿药时注意监测血钾，以防血钾过低或过高。
（5）对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药，如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺；噻嗪类利尿药禁用于痛风患者。
（6）高血压患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者，尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪类利尿药，如长期或大剂量应用应定期监测血糖、血脂、尿酸水平以及电解质情况等。
（7）利尿剂对性功能有一定的影响，长期使用噻嗪类利尿剂的男性，3～32%出现性功能障碍，停药后症状可减轻或消失。
β－受体阻滞剂
（1）运动员慎用。
（2）要从小剂量开始，切忌开始即大剂量用药。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。
（3）糖尿病患者、糖耐量异常者，血糖水平波动较大时，β－受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。
（4）可引起支气管平滑肌痉挛及对糖脂代谢异常，而加重支气管哮喘及糖尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血症、心脏传导障碍者应慎用。
（5）若没有医师指导，不得突然停药或变更剂量，突然停药可出现交感神经活动亢进，血压急剧升高，心率增快引起高血压危象及诱发心绞痛及心肌梗死。
所以长期服用β－受体阻滞剂患者不可突然停药，必须停药时要注意逐渐递减剂量每2～3天剂量减半，整个撤药时间应至少持续2周。
（6）β－受体阻滞剂因有抑制心肌收缩力的作用，因此不宜与维拉帕米合用；不主张与利尿剂配合使用。
CCB类药物
（1）目前因短效CCB用药后血压下降过快，易引起低血压反应，反射性引起心率增快，血压波动较大，目前在非紧急状态时已不主张使用短效心痛定，多主张使用每日1～2次的长效CCB。
（2）初始用药时，少数患者出现面部潮红、头胀、心跳加速。?如初始小剂量用药，适应后逐渐加大剂量，这些不良反应会较轻微。
（3）双下肢轻度凹陷性水肿也是CCB的常见副作用，如在应用CCB时加用小剂量利尿剂就可以缓解，并可增强降压的效果。
（4）CCB和β－受体阻滞剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间，特别对于老年人，在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷患者，在使用这两类药物时，要密切关注心电图监测。同时，急性冠脉综合征患者也不推荐短效硝苯地平类药物。
ACEI类药物
（1）该类药物应从小剂量起开始使用，并逐渐加量到起效，尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者，避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。
（2）严重肾功能不全(肌酐清除率＜30ml/min)者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。
（3）对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症以及孕妇应禁用该类降压药物。
（4）ACEI由于抑制醛固酮的释放可以引起高血钾，尤其在肾功能不全或合用保钾利尿剂或口服补钾药物时更容易发生。
（5）ACEI类药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。
（6）如果患者使用该类药物期间出现干咳，若不能耐受应及时停药，并改为其他降压药物进行治疗。
（7）如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下，该症状会立刻减轻，一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。
（8）患者在使用ACEI类降压药物期间同时使用胰岛素或口服降糖药容易引发低血糖，所以应对同时联用上述药物的患者进行密切的血糖水平监测，一旦患者出现严重的低血糖时，应及时静脉推注葡萄糖溶液进行治疗。血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。
（9）对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶－2抑制剂的患者，使用ACEI时会导致ACEI的作用削弱，并且进一步导致肾功能损害，甚至发生肾衰竭。
ARB类药物
（1）使用时要减量，避免用量过大，血压下降过快而致肾功能恶化。
（2）用药前注意查血生化、肝功能及血钾，高钾血症患者禁用。
（3）可在进餐或空腹时服用，最好在每天的同一时间服用。
（4）严重肾功能不全(肌酐清除率＜30ml/min)者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者，使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。
（5）因ARB药物会导致头晕、眩晕等不良反应，所以驾驶及进行高空作业的人慎用。
（6）妊娠期高血压及哺乳期女性患者不可用。
（7）对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶－2抑制剂的患者，使用ARB会导致肾功能损害，甚至发生肾衰竭。
α－受体阻断药
（1）用药后不仅要测定卧位血压，还应测定站立位或坐位血压；患者在用药后出现不适症状时要采取仰卧位，密切关注血压，血压过低可采用升压药纠正。最好采用坐位服药。
（2）在给药初期或突然增加剂量的情况下，易出现体位性低血压而引起起立时头昏、眩晕、恶心、胸部不适、呼吸困难等症状，因而对于从事高空作业，驾驶汽车等风险性较高的工作人员不易使用。如果药物过量引起低血压，患者应立即平卧，取头低位。心力衰竭患者应慎用。
（3）服用时宜将药片完整吞服，不宜咀嚼、掰开或碾碎，因容易引起一过性血药浓度升高而出现副作用的可能性增大。如大便中出现药片类似物，系排出体外的药物空壳，无需担心。
（4）已知对其任何成分过敏者禁用；近期发生心肌梗死者禁用；有胃肠道梗阻或任何程度的胃肠道腔径缩窄病史者禁用。
（5）特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。
（6）易致胎儿畸形，故怀孕哺乳期妇女不宜使用。
其他类型降压药
1.硝普钠
（1）对光敏感，溶液的稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。
（2）溶液的保存与应用不应超过6～8小时。溶液内不宜加入其他药品。硝普钠注射液只可静脉慢速滴注，切不可直接推注。
（3）最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度，从而减少不良反应发生率。麻醉中控制降压时突然停用硝普钠，尤其血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。
（4）对诊断的干扰：用硝普钠注射液时血二氧化碳分压(?PCO2?)、PH值、碳酸氢盐浓度可能降低；血浆氰化物、硫氰酸盐浓度可能因本品代谢后产生而增高；其超量时动脉血乳酸盐浓度可增高，提示代谢性酸中毒。
2.利血平
（1）对萝芙木制剂过敏者对利血平也过敏，包括含利血平的复方制剂，如复方利血平氨苯蝶啶、复方利血平等。
（2）过敏患者、体弱和老年患者、肾功能不全、帕金森病、癫痫、心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、胆石症、高尿酸血症和有痛风病史者、慢性肾功能不全慎用。女性由于内分泌变化较大，使血压变化不同于男性，同时加上外源性激素（雌激素、避孕药等）的应用，可能影响血压、血脂代谢，使女性高血压发病和治疗不同于男性。女性在绝经前受到雌激素保护，动脉粥样硬化发展缓慢，但绝经后，这一优势不再，女性更年期前高血压的患病率低于男性，更年期后则高于男性。总的来说，男女性对降压药的反应并没有太大差别，但某些降压药不能用于妊娠期妇女，如ACEI/ARB。而某些降压药在女性出现不良反应的概率较大。本期问答：女性高血压治疗用药有哪些注意事项？参考答案女性特殊类型高血压的治疗1.经前期紧张综合征性高血压经前期紧张综合征指女性在黄体期（月经前1～10d）反复出现的乏力、烦躁、抑郁以及经前2～3d体重轻度增加、水肿和血压轻度升高等影响日常生活和工作的躯体、精神和行为方面改变的综合征。治疗以非药物治疗为主，如清淡饮食、适当运动、调节情绪等，如血压明显升高可于每次经前1～2d、经期和经后1～2d加用利尿剂治疗，必要时可给予适量镇静治疗。2.妊娠期高血压疾病?[3]妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高，包括妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压和慢性高血压并发子痫前期/子痫等。妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期发病率死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。对于妊娠期高血压的治疗，首先应评估妊娠期血压增高对母亲和胎儿的影响，妊娠期初始3个月内血压≥160/100mmHg以上建议终止妊娠;其次，非药物策略（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是治疗基础，非药物治疗未达标时考虑药物治疗。最后，妊娠全程不得使用ACEI、ARB及肾素抑制剂。3.更年期高血压围绝经期雌孕激素水平降低，雌激素对ACE的产生有抑制作用，导致闭经后血压上升，以收缩压升高为主。血压波动大，更年期时间一般持续3~5年。治疗应首先给予β受体阻滞剂，从低量开始逐渐增加剂量。可改善由于交感兴奋所带来高血压的危害。必要时镇静药物的使用，可使患者平稳地度过由于更年期激素紊乱所致的高血压状态。4.绝经后高血压失去了雌激素的保护，同男性一样，绝经后女性患者的高血压发病率很高，而部分高血压女性却未察觉。目前，绝经后高血压的治疗原则与普通高血压基本一致。在降压药使用的同时，可使用雌激素替代治疗扭转或延缓女性绝经期，但雌激素替代治疗可能增加乳腺癌和子宫内膜癌发生率[4]。目前，植物雌激素（异黄酮和木脂素）替代内源性雌激素，在改善更年期代谢紊乱状态的同时能减少乳腺癌及子宫内膜癌发生。5.避孕药物相关性高血压口服避孕药物（OC）由人工合成的雌激素和孕激素配制成。其中单纯孕激素OC对血压影响不大，但含雌激素的复方OC可通过促进肝脏合成血管紧张素原、刺激肾上腺皮质激素释放、水钠潴留、增加胰岛素抵抗、RAAS系统激活及交感活性增加等导致血压升高。治疗可考虑停用OC，一般停用1～3个月后血压可完全正常，偶有高血压进展或恶化。2013年ESH/ESC在高血压指南中建议，大于35岁的女性使用OC时应评估心血管疾病风险，包括是否有高血压；不建议血压未控制的女性使用OC。6.多囊卵巢综合征相关性高血压?[5]临床表现为月经稀少或闭经、不孕、女性男性化。易合并肥胖、代谢综合征、高血压、血脂代谢异常、糖尿病、血浆纤维蛋白原活性抑制因子升高、冠状动脉钙化积分增加及超声检查颈动脉内中膜厚度增加。血压升高主要与胰岛素抵抗导致交感系统激活、内分泌紊乱、心排出量增加、血管弹性下降等因素有关。治疗包括非药物治疗，如健康饮食、适当运动、科学减重等。药物治疗包括二甲双胍等增加胰岛素敏感性药物、克禄米芬促排卵药物、促性腺激素、口服药物形成人工周期。另外还有卵巢楔形切除和辅助生殖技术等。螺内酯和非那雄胺用于治疗雄激素过多引起的症状。女性高血压治疗用药小贴士总的来说，男女性对降压药的反应并没有太大差别，但某些降压药不能用于妊娠期妇女，如ACEI/ARB。而某些降压药在女性出现不良反应的概率较大。1.利尿剂：噻嗪类利尿剂对于大多数患者来说，仍是主要药物，对于高危女性患者，利尿剂+ACEI/ARB联合，可更好控制血压，对绝经后女性，它可以降低骨质流失和臀部骨折等危险的发生。当然，也要注意大剂量利尿剂的副作用。2.?β-受体阻滞剂：可以与ACEI/ARB联合。对于妊娠期妇女，β-受体阻滞剂也是适用的。3.ACEI：其有很高的致畸性；此外，相对于男性患者，女性使用ACEI，干咳的不良反应发生率是男性的3倍[6]。4.ARB：禁忌证同ACEI。对非妊娠、哺乳期妇女效果不错。5.CCB：CCB单用或联合ACEI/ARB，能降低高血压肾病患者的蛋白尿，CCB被推荐用于血压控制不理想时的辅助用药血压控制不好时应想到的10个问题
一般情况下，80%的高血压患者在门诊就能解决问题。但仍有一小部分患者的血压不能被很好控制，对于这些患者，医生应注意哪些问题呢?发表在英国心脏病学杂志的一篇文章提出，当患者血压控制不好时，医生需考虑以下10个问题。
??????1.血压测量是否正确?
??????测量：测量前休息10分钟;坐位测血压，注意袖带位置;至少测2次，相隔1～2分钟。
??????特殊问题：注意有无心律失常，如患者房颤时，自动血压计不准确，需用水银血压计。年龄>80岁和有些糖尿病患者有体位性低血压(站立时收缩压降低20mmHg或有症状)，有体位性低血压的患者应监测站立血压。
??????考虑家庭自测血压：建议患者在家监测血压，家庭自测血压和诊室血压的差别为10/5mmHg。
??????2.患者是否按时服药?
??????每处方一种新药时，告诉患者药物可能的不良反应，对于一过性的不良反应，嘱咐患者可以不用停药，每次就诊时询问患者有无不良反应。
??????与患者沟通，告知用药的必要性，要注意有些患者即使没有按时服药，也不如实报告。
??????3.是否做到了减肥和限盐?
??????告诉患者，体重减轻10公斤，收缩压将降低10mmHg(但要考虑患者的肥胖程度)，鼓励他们坚持减肥。限盐可以明显降低血压，很多降压药物【如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂】的降压作用也会因此更好。查24小时尿钠观察患者限盐情况。
??????4.是否同时服用升高血压的药物?
??????非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。环孢霉素有升血压的作用，与相关学科的医生商量一下，看是否可以改用其他药物。可卡因和酗酒也有升压作用。
??????5.用药情况怎样?
??????根据英国的国立卫生研究院/英国高血压学会的推荐，年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI，单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和/或利尿剂;年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂，单药控制不佳者可联用ACEI。联用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压，可加另一种利尿剂(如螺内酯)、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。
??????6.需要用螺内酯吗?
??????顽固性高血压患者中，21%有醛固酮增高症，尤其是伴低血钾的患者。测定肾素/醛固酮比例有一定帮助，但很多医院没有条件，也有可能为假阴性结果。此时加用小剂量螺内酯(12.5mg)可能有效，阿米洛利(Amiloride)可能也有效。用药的患者需定期观察电解质，若有腹泻或脱水，应暂时停药。
??????若螺内酯效果明显，要警惕患者发生低血压，有时需调整其他药物的剂量，必要时需要行CT筛查有无肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮血症。
??????7.是否需要筛查继发性高血压?
??????确保所有诊断和治疗都已达到最佳后，若血压仍不能很好控制，需与患者商议进一步检查，查找继发性高血压。
??????8.是否做到了综合防治?
??????一例患者往往存在多重危险因素，若血压不能满意控制的话，其他危险因素就更需要强化控制。已确诊心血管病、糖尿病或慢性肾病的患者，其他措施必须到位。若心血管危险≥20%，应考虑他汀治疗。新NICE指南亦建议，年龄>74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。
??????9.还有哪些必要的检查没有做?
??????对于疑难的病例，需要全面掌握资料。血脂、血糖、蛋白尿、24小时尿钠、电解质、估计eGFR、甲状腺和肝功能也很重要。
??????所有患者均应常规检查心电图，有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常，应考虑做肾脏超声，以除外多囊肾和肾动脉狭窄，超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者，要除外外周血管疾病;服ACEI期间肾功能恶化，应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA)，除外嗜铬细胞瘤。
??????10.需要请哪个科室会诊?
??????有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题
B
D
A
C
确诊高血压
血压<160/100mmHg;
或低危患者
血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者
对象：
第一步
C+B
C+D
A+D
C+A
第二步
可再加其它降压药，如可乐定等
第三步
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。
C+D+A
C+D
C+B
A+D
C+A
C+A+B
A+D+α
C+A+D
C+A+B
A+D+ααα
F
F
联合治疗
单药治疗
告诉所有接受随访的高血压患者
·出现哪些异常时应立即就诊
·进行针对性生活方式指导
·每年应进行1次较全面健康检查
按期随访
调整药
物，2周时随访
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况
·连续两次随访血压控制不满意
·连续两次随访药物不良反应没有改善
·有新的并发症出现或原有并发症加重
初次出现血压不满意即
收缩压≥140mmHg和（或）
舒张压≥90mmHg下同或有
药物不良反应
1测量血压
2.评估是否存在危急情况
·收缩压≧180mmHg
·舒张压≧110mmHg
·意识改变
·剧烈头痛或头晕
·恶心呕吐
·视力模糊、眼痛
心悸胸闷
·喘憋不能平卧
·心前区疼痛
·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女
建议转诊，2周内主动随访转诊情况
·评估上次随访到此次随访期间症状
·评估并存的临床症状
·评估并记录最近一次各项辅助检查结果
·测量体重、心率、计算BMI
·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等
·评估患者服药情况
根据评估结果进行分类干预
血压控制满意即收缩压
﹤140mmHg且舒张压
﹤90mmHg，无药物不良反
应，无新发并发症或原有并发症无加重
辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者
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