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我先讲一下我为什么爱用类方，类方就是你用一个方子或者自拟一个方子作为基础，是治共性的方子。比如失眠，我用一个二仁安寐丸，炒枣仁、柏子仁、珍珠母、紫贝齿，这是共性的基础方，只要是失眠都可以治。但是失眠的原因不一样，有的是心脾两虚的，有的心肾不交的，有的肝胆郁热的，有的气滞血瘀的，有的血虚的，都不一样，就需要再辨证，在辨证的基础上再加上那些治个性的药。通过辨证，个性的药是主要的，基础方不是主要的，但是基础方也有个性药，比如酸枣仁汤治失眠，酸枣仁用量大。不管是哪一类的失眠，枣仁都是君药的一个。药物多了我可能用二君四臣这么配方，不是一君二臣。川芎茶调散不管治哪一类的头痛，川芎也是君药之一。虽然这方子效果很好，但是我现在不怎么用了，都是用的我的类方。特别是黄连阿胶鸡子黄汤配上二仁甘寐丸这方子，治肾虚的失眠特别多，效果特别好，像彻夜不眠、白天也不困这种心血和肾阴都是大虚的，肾阴虚不能上济于心，不能和心阴共同抑制心火，心火亢就造成失眠、多梦、怔忡、心悸等。但是这个黄连阿胶鸡子黄汤并不是书上的那个，我这个是以复脉汤为基础加上黄连和鸡子黄。我治失眠不是早晨吃药，是下午两点以后吃一次药，晚上睡前半个小时吃一次药，白天人不睡吓所以药力就集中到睡眠前头这段时间内。晚上吃药就加一个鸡蛋黄，不要鸡蛋清，打进去，拿筷子搅一搅，用药的热力把它冲熟。 金匮肾气丸。我强调一下我的观点：补肾阴、补肾阳的药，凡是有熟地的，都必须是君药，金匮肾气丸也是以熟地为君。新中国成立初期的时候，全国杂志上对此争论很大。从药物剂量上来讲，金匮肾气丸中熟地、肉桂、附子从排位来讲，熟地是在前头的。一个方子的君药不能去，去了就不再是那个方子了。连张景岳都说，吃金匮肾气丸若是常服，需要去附子肉桂加五味子。以至于后来钱乙创出六味地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等，都没有附子肉桂，都是以熟地为君，这方面我就不多说了，等到我讲肾病的时候再详述。 下面讲一下虫蚁药。我是爱用虫蚁药的，但是虫蚁药都有小毒，用量还是要小的，比如全蝎、蜈蚣这两味药同时用的时候。虫蚁药能搜风剔骨通络，会飞的人气分，地上爬的人血分。虫蚁药叫血肉有情之品，是中医的一个特色，这些药的作用是中草药不能够比拟的。所以在通经活络止痛这些方面，虫蚁药就显得特别重要。一般我治头疼多用全蝎、蜈蚣。但是这两个药也有些别，它们都是搜风剔骨通络的药，但是止疼的作用是蜈蚣强，解痉的作用全蝎强，我一般是开全蝎、蜈蚣各三条。我一般都开全蝎、全蜈蚣，蜈蚣现在给条，但是蝎子就乱了，但是蝎子也应该用全的。蝎子最大的作用就在于它的毒针，那是它主要药效所在，所以开药的时候应当开全蝎、全蜈蚣。一般我就开2g、2条，蝎子论克，蜈蚣论条，病情厉害点儿的用3条。但是如治颜面神经麻木，麻痹拘紧，我有时候全蝎可以用到9go按文献上规定，这些虫蚁药大部分都用五分，最多用一钱五，我现在都在加倍地使用，我一天门诊不定用多少这样的方子，没有出现过什么副作用。我一般常用的药有全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、水蛭、白花蛇、僵蚕、五灵脂、蝉蜕、土鳖虫、露蜂房、蝼蛄这些药，当然还有一些血肉之品：乌梢蛇、龟板、鳖甲这些都是没有毒的。这里要提出一点，小白花蛇特别好用，治疼痛要优于别的药，我平时小白花蛇用得多，大白花蛇用得少。 大家都知道三叉神痛、带状疱疹神遗留神经痛比较难治，这样的病不敢说到我这里手到病除，但是肯定有效果，但是也有治的时间长的，如半年八个月的，但是都是一天天地在减轻，当然我还用方子了。有时候七服药我至少用两条小白花蛇。治三叉神经痛和带状疱疹遗留神经痛，多的时候我用到四条，这个用量是比较大的。要是在同仁堂中医院煎药就放在药里一起煎，要是自己煎药，就单熬，况着服。比如说我治阳痿早泄用海狗肾、小海马、蛤蚧这些药，我就动员病人在同仁堂煎，因为自己煎就兑着吃，方子一起煎会有相互作用，单煎效果就不好。同仁堂都得煎40分钟以上，效果就好。所以我的药，除了那些治感冒的药以外，要不病人自己煎，要不在同仁堂煎，我绝对不会让他们去外而煎20分钟。 让他去外面煎20分钟。还有炒山甲，说是人肝经，实际上我觉得它是通行十二经的，因为它有一个作用叫载诸药人病所。我同意这个说法，但这个说法不是我发明的。我见过通行十二经的药，酒也是。露蜂房散结的效果特别好，我治妇科的乳腺炎、乳腺增生我基本都要用它。更奇怪的是，前两年同仁堂现在的总经理介绍了一个男的，大乳房病，我用消瘰丸加上猫爪草、三棱、莪术，再加点儿炒山甲，我其中就用了露蜂房。他那乳房大得很厉害，我就治了三四次，胀痛都没有了。我建议大家，虫蚁药，特别是在疼痛、风湿病上，你们多研究、多使用，从小剂量开始。 十八反基本已经不怎么反了，但是文献上就是那么规定的，你不出毛病则已，一旦出了问题，打官司就输了。我经常用反药，但是也没什么，那就得凭你的经验了。十八反、十九畏，几千年到现在，它的准确性以及和现在的人体的特性有没有什么变化，都没有做过具体的研究。十八反、十九畏也是从个别人的经验来的，也没有做过具体的研究到底反不反，直到现在咱们药理也没做过这些。但是你必须得遵守，不出事儿则已，一出事儿就得负责任，因为《药典》上就是这么规定的。所以说这些方面大家都得慎重。我今天就讲到这儿，给大家一些提问的时间。 [问答] 问：张老师，您好！我想请教一下治胃火，如风火牙痛，用石膏、黄芩、黄连这些药物，怎么进行区分？ 答：一般我石膏用到15、20g。刚才提到的清胃散，是朱丹溪为牙疼专设的方子，属于胃有郁热、胃火上炎。原方子基础上加上酒大黄和石膏效果更好。我用酒大黄和石膏，主要是泻火，凡是泻热得有出路，不论是从小便出，大便出，吐出，汗出，祛邪都得有出路，所以那方子特别有用。 一般来讲黄芩是泻心肺的火，黄连是泻胃火，黄柏是泻肾火的。石膏虽然是治阳明经热，但是基本上、中、下焦的火都可以用它，而且它的泄热力量比较大。这个方子特别好用，我用它治牙疼的不是很多，用它主要治口腔溃疡，口腔溃疡往往兼有牙疼，我现在基本上都是到病除。还能治脸上起痤疮，特别是年轻人的青春痘，都是胃火上炎，有时候我就纯用这个方子，有时就合上皮饮、五藤饮等个别藤和皮的药。上面有病，基本就是在五皮饮和五藤饮的基础上加花，如金银花、绿梅花、玫瑰花等，下面的就加根，如芦根、茅根、茜草根等，这个方子特别好用，比如男女青春痘，我几十年都不会治，现在用这个方子就能治了。另口腔溃疡还得辨部位，是舌头上比较多还是面颊上比较多，舌头上多是心火旺，在腮上多是胃火旺，还可以用清胃散。但是心火旺就得加一些像连翘、竹叶这样的药，尿热的还得加上滑石这一类的药。 问：我发现有些病人口苦，但是舌象脉象并是肝胆湿热，而是有点脾虚，但是在临床上怎么治也治不了他的口苦，有时候持续了十年二十年的都有，在这方面您有没有什么宝贵的经验？有没有什么针对口苦的药物？ 答：首先，你要辨证清楚，口苦大多都是因为热，肝胆热的多，胃热的也多，但是你别忘了脾胃气虚是病根，湿实阻滞化热也会口苦，你要是光用泻火药本来就脾胃虚寒，就不能用了。保和丸里之所以加连翘就是因为要清热散结，胃胀的时间长了，湿实瘀阻，时间长了化热。哪一种邪在身体里时间长了都是会化热的，因为身体有体温，停滞不动了就会化热。拿河流来说，流动的水就是凉的，但是下面如果有一个死坑，里面的水就是热的。过去烧炉子旁边都会搁一个坛子，放在不远处，里面的水就是热的，放进去凉水也会捂热了。所以，火也得辨，到底是实火还是虚火，实火也得辨清楚是哪个脏腑的才能有效果。我跟你说的最主要的一点就是，口苦不一定都是热，它还有化热的。治口苦，第一个用连翘，指胃火而言。第二个竹茹，它是清肝热的，更主要的是它能清心包热。一些神志恍惚的病就会用到竹茹，就是因为它能清心包热。 问：我是搞骨科的，想请教一下膝关节的病，关节软骨增生，但是看《伤寒论》《金匮要略》上并没有相关的辨证。如果是关节积液的话，是不是有湿，还得加上祛湿的药？ 答：首先，要看关节是疼是胀是凉是热。如果肿大的，就是热，如果发凉的就是寒，治疗上是不一样的。但是有一个是主要的，肾主骨生髓通于脑，所以凡是骨头的病还是得从肾来治，所以你要注意补肾，还得分清寒热，骨伤了就容易造成抵抗力差，就容易造成痹症、风湿病。比如颈椎病，它是调节上肢神经的，时间一长抵抗力差了就容易招致风湿，如果是骨头的病，有发热的，就用健步虎潜丸，现在没有虎骨了，但是这方子的效果还是很好。比如我现在的司机，他母亲下楼的时候把腿扭伤了，肿得特别大，疼得厉害，我没看病人就用的健步虎潜丸，没有用虎骨。原来伤筋动骨一百天，吃了五服药就好了。这个理论也是源自朱丹溪的“阳常有余阴常不足'，健步虎潜丸是以大补阴丸为基础的。 过去说肾无清法，现在清肾的方子有三个：一个是大补阴丸，还有健步虎潜丸和知柏地黄丸。如果是有热，寒的不明显的，就可以用健步虎潜丸的原方，效果还是很好的。骨关节的病，痉证就得从肝治，肝肾同源。痹症老不好，风寒湿痹，久病不已，内舍肝肾，肾不主骨，肝不养筋，它是五脏都侵犯的，但是关节的组成不是骨头就是筋，骨为肾所主，筋为肝所主，所以说“久病不已，内舍肝肾，肾不主骨，肝不养筋”，这时候就得加补肾补肝阴补血的药。 关节积液当然还得利湿，这时候就得加补肾补肝阴补血的药。 问：想跟您请教一下您刚刚讲过的黄芪建中汤中的饴糖，是不是就用麦芽糖，还是可以用其他的来替代？ 答：小建中汤里，饴糖是非常重要的。但是我最近没有用过了，饴糖是关中糖，长条的那种麦芽糖，好像我就没用过饴糖，非常不好意思，我好像真的没用过这个，但是我知道这个饴糖在建中汤里是非常主要的，就是麦芽糖糖块。 问：老师，我们在治中虚腹痛的时候用附子，在用附子刚开始小量逐渐增到大量的时候，要考虑怎么反制一下附子的毒性。临床上我们一般用炙甘草、蜂蜜来反制。但是现在患者中高血糖的比较多，这样的话用炙甘草和蜂蜜就得考虑到血糖增高的问题，所以我们就用熟地来和附子配伍使用。所以今天想借这个宝贵的机会，想请教一下在附子的使用过程中，您对药物的反制的体会。在临床上有时候我们会碰到这样的病人，从舌象来看舌很干很红，苔腻，但是舌边上有齿痕，从脉上来看是数脉的表现，但这样的患者却有畏寒肢冷的表现，这时候我们就想舍舌脉从症，用一些附子乌头类的药物。我就相产教一下在舌脉和症状上比较混杂的时候怎么运用附子乌头这一类的药物。 答：首先，附子是大辛大热药，它通行十二经，走而不守。它里面的乌头碱是有剧毒的。既然是有辛和热，制它的辛和毒的用甘草和干姜，制它的热的，用熟地和知母。我给你提出一个最主要的问题供你参考，治风湿病的，附子本身是通行十二经，壮阳还阳的，它不治痹症，治痹症的是川乌、草乌，是乌头，不如把附子少用一些，把川乌、草乌多用，肯定比那个效果要好得多。治痹证的热药是乌头，不是附子，附子只是通经而已。咱们讲寒痹、风痹、行痹、着痹湿痹，风痹主方用防风汤，湿痹用薏苡仁汤，寒痹主方用乌头汤，讲义上就是这么写的，乌头是主要治痹证的。 附子解毒必须要久煎，这是最主要的，别的解毒方法都是次要的。你要是用15g的附子，就得煎30分钟，越是用量大，越得久煎。兴安医院有个老大夫叫王文鼎，我也跟他在一起学习过。文化大革命的时候我在那儿进修，他当时给交通部的副部长治鹤膝风，大骨节病，发凉的，他完全用的生川乌、生附子，一直煮着，频频地服，那病就给治好了。三生丸、三生饮本来是个好方子，但是咱们现在谁敢用生附子、生乌头、生半夏？虽然有这方子，但没人敢用，但是那老先生就给用了，他就是拿脸盆24小时那么煮着，解毒主要就是在于破坏乌头碱这个方面。我跟刘渡舟老师实习的时候，发现他切完脉以后，老是喜欢用食指再切一下尺脉。时间久了我发现他也爱用附子，他每摸尺脉的时候附子都得用15g以上，但他不用30g。后来我就问他为什么切尺脉，他说他是在考虑是否用附子。刘老用附子有三个道理，我直到现在都遵循着：第一，从症状来讲必须是形寒肢冷；第二，从舌苔上来讲，白苔也好黄苔也好，必须要有津液，干苔不可用；第三，从脉象上来讲，尺脉不能长不能大，相火旺的不能用，这就是症和舌诊、脉诊三个大的方面，所以这么用，就没什么副作用了。（完） 作者简介 |
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