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今天这位患者来复诊，她是两周前来看的，服药7天，休息7天后，原本失明的右眼看到了模糊的影子，因此她信心大增。现在简介一下：
女，64岁，4年前出现脑梗（中风）后，出现口吃，记忆下降，走路时常常踉跄欲倒，头昏眼花。 去年开始，视网膜血管破裂后结痂未消散，导致右眼失明，之前有一点光感，现在几乎完全没有。 右脉寸浮缓，滑数大，沉缓，关浮大，滑有力，沉减，尺沉弦滑大有力。 左脉基本同右。但关有涩感。 舌淡红，苔白厚腻腐。 平时易疲倦，胃口一般，一直是少吃多餐。自幼脾气急躁，有时失眠。
脉证合参，我用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。 今天来复诊时的情况好转：右眼有光感，诉说有影子了。精神状态好转，夜间睡眠好转，头昏减轻。 脉象为弦数略滑，尺缓滑。舌苔黄白腻。口干苦。仍处方以柴加龙牡汤加味。 ***************************** 能取得一点效果值得庆幸，最终能治到什么程度，还要看情况而定。 ====================================== 继续我们的《伤寒论》： 102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 解：心中悸而烦，是小建中的主症之一，这样形成了小建中汤方证辨证的结构。 悸为桂枝甘草汤证，烦为芍药甘草汤证，二方相合，即为桂枝汤加味方。 何不用桂枝汤或者桂枝加龙牡汤？因为在前文中，以及后文中均有对此方证的补充说明，前文有“法当腹中急痛”，后文尚有：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口躁。 整个来说，芍药甘草汤重于桂枝甘草汤，所以变成了小建中汤。 同时我们追究其内在的病机，是脾脏的阴阳两虚，脾阴虚重于脾气虚时的状态，也影响到了肝和肺两脏。 所以此方还可以用于： 用于黄汗证。我曾治一老者，体瘦黄汗持续几个月，每天五六次黄汗，每天要换几次衣服。每次大汗后，身冷发抖。用小建中汤加黄芪当归治愈。 用于久咳病。小孩子的久咳，属于肝郁犯肺的，用它可以治愈。我曾用本方治愈一个咳嗽一个多月的孩子。 用于小孩尿床症。这种孩子是心理素质差，极易紧张，同时脾胃不好，其实就是肝郁脾胃虚寒的孩。 用于小儿胃口差，反复便秘的。我常用本方治身体瘦弱的孩子不爱吃饭，脾气倔强的。其实就是肝郁犯胃和脾。 用于男性性功能障碍。身体瘦弱的成年男子，常有遗精滑精，伤寒杂病论原文已经明确指出了。我也把本方用于治疗阳痿，效果持久。 用于肠系膜淋巴结肿大。这个很常用了，不用多说，原文推导就有。 用于治疗心脏病。此方加用乌梅黄连后治疗虚弱型的心慌效果较好。是肝郁化火伤阴冲心导致的厥阴病。
我记得胡希恕先生讲过本方常用于大便干，大便稀不宜用。——也可能后一句记得不确切吧。对于有些方证对应模式，我在严格遵守方证辨证的同时规矩，也常常用辨证施治的方法，努力打破方证的规矩。现在发现，小建中汤常常也是可以用于大便稀的。只要是脾胃气血虚寒而有痉挛性的腹痛时，就可以用本方，也见效，没有副作用。
103．太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。 解：此为大柴胡汤应有大黄。 有人说没有大黄，用之也有效。我倾向于有。 因为呕不止，心下急，郁郁微烦，用大柴胡汤下之，下就是攻下，如果没有大黄如何下之？若说枳实可以攻下，比较牵强。 另有大黄甘草汤治疗呕吐来看，有大黄是正确的药证。 心下急是枳实芍药共同作用的结果。郁郁微烦，郁是枳芍解决的郁气不通，烦是郁气不通产生的郁热，也可以用大黄清热。 且前述之反二三下之，这种下之是引热入里的错误治法，热入里了，还在泻下，仍可用大黄从里导出热邪。 日本人的方证中，大柴胡是可以治疗腹泻属热的，胡希恕先生用之精纯。 104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，本云，五枚，洗。） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两） 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。 解：胸胁满而呕，为少阳病的证。潮热而利者，一是医以丸药下之的利，二是实热在里的潮热。丸药下得过早过猛，会将半表半里半虚半实的状态变成纯虚寒证，也可变成实热证。此处有变成实热的倾向，但还在过渡阶段。 若以上诸症俱在，考虑少阳病柴胡汤证，通泻三焦郁气，扶助元气舒发。 因潮热较往来寒热之热更重，故少阳郁热已有部分化为阳明里热，用芒硝清热。 为何用芒硝不用大黄？芒硝清热效果重于大黄。且芒硝软坚效果强于大黄，故用于心下痞坚证。且芒硝入于少阳部位较大黄为佳。疾病谱不一样。
105．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便反硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 解：此强调脉诊的重要性。 脉和为不虚。故谵语，大便硬，或下利，只要是偏实偏热，可用调胃承气汤。 106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁（去皮尖，五十个） 大黄（四两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两） 芒硝（二两） 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。 解：桃核承气汤证，为外邪入里时有瘀血夹热上冲时的证。 若外邪仍在外，先解外。 外邪已入里，仍可透表而发。所以由太阳病桂枝汤变化而来，仍有桂枝的影子在。 日本医家及胡希恕先生的经验里均有桂枝指向头部的看法。是因其血管层。桂枝活血作用即引经的趋向性。 107．伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（洗，二合半） 大黄（二两） 牡蛎（熬，一两半） 大枣（擘，六枚） 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。 解：此方方证，涉及到心脑血管病，神经症，肠胃病，肢体障碍病。 此方病机，是肝胆，肠胃，心，肾，心化功能失调。 用于： 1.心血管病。 2.呼吸道疾病，咳喘。 3.失眠。 4.抑郁症，焦虑症。 5.中风后遗症。 6.男子阳痿，前列腺肥大。 108．伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。 解：肝乘脾，由肝热传入脾胃。用针法即为从何处来就向何处去。 但是中药不会这样考虑。 可见中药理论和针灸理论是有区别的。 可是有启发意义的。我们可以知道二者的系统论的层面是完全可以结合的。 中药可否从肝着手治疗？大柴胡汤加芒硝厚朴可否用？可以的。 109．伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。 解：此为肝乘肺，由肝而来，治之则由肝而去。 如果是中药也不这样考虑的。 太阳伤寒热寒并见，化为里热后饮水多，则湿热郁结于内。若得汗和小便则热泄，其病欲解。 若不得汗，则外有风寒，脾胃内有湿热，用何方？ 可考虑用葛根汤加五苓散。湿去热散，不必清热。若清热，则伤阳气。因本来大渴饮水多则其腹满，说明素有脾胃虚弱，不必强行用清热药再伤阳气了。 用葛根汤较用麻黄汤更安全。因为前者照顾到了脾胃虚弱。 110．太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小便反数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。 解：太阳病可以药物发汗。或者其他方法微汗也行。但大汗则伤津化燥。 燥热则成阳明病。 若素体强壮，机能调节能力可让大便排毒外出，则可自愈。 但若热不从大便排，而与湿相结于体内，汗出不尽，小便也出不尽，湿浊阻胃则呕，湿热上冲于头则欲失溲，湿热内盛而营卫不得护表则恶风。可从黄连苏叶、枝枝汤加黄芩、藿朴夏苓怕、甘露消毒丹等化裁出治方。 但若湿热化燥，大便硬，则从阳明实热证治之，承气汤可用。 若大便已，则可谷气流于四肢，则津液通达而自愈。 以上条文实为费解，若有更好看法，欢迎同道移步QQ群探讨，共同进步。 |
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