环枢椎错位与椎动脉和交感神经型颈椎病的关系

环枢椎错位所致椎动脉交感神经型颈椎病的诊治体会 【作者】 冯建民  中国中医科学院

摘要  目的：研究环枢椎错位与椎动脉、交感神经型颈椎病发病关系及诊断治疗要点。方法：本研究选择X线片有环枢椎错位的病人102例，从临床及X线诊断和治疗方法分别进行研究。结果：环枢椎复位的程度与病人症状改善的程度成正比,治疗效果较好,患者近期疗效和远期疗效均比较满意。

关键词：环枢椎错位  病因病位诊断  手法复位  X线诊断

环枢关节错位是颈椎病X线诊断常见的异常征象，在诊断椎动脉、交感神经型颈椎病时，是非常重要的X线表现，也可以说是病位诊断的重要依据。椎动脉、交感神经型颈椎病症状错综复杂，以头、面、五官及心脏血管神经的症状多见，如果不能找到病位—环枢椎错位，诊断颈椎病的依据不足，治疗上就非常盲目，而且临床疗效不稳定，也因此往往被误诊为神经精神科、五官科、心脑血管科的疾患，而忽略了椎动脉、交感神经型颈椎病的诊断，找不到真正的病因所在，出现头痛医头，脚痛医脚的常见现象。本文通过总结在颈椎病医院三年余治疗上位颈椎环枢椎错位病人的临床诊断和治疗体会，分析病人症状体征及其与影像学的关系，以期为椎动脉、交感神经型颈椎病的临床诊治提供帮助。

1、临床资料

1.1一般资料 本组病历102例，X线片均可见环枢椎有不同程度的错位征象。临床有椎动脉型和交感神经型颈椎病的症状和体征。其中男性48例，女性54例。年龄20-70岁。类型以椎动脉型、交感神经型、颈型混合存在最多，为71例；以椎动脉型、交感神经型、神经根型和脊椎型混合存在为31例。病程三个月—10年。

1.2诊断标准及排除标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]全国第二届颈椎病专题座谈会制定的标准[2]。排除脑源性、耳源性、眼源性及颅内肿瘤致头面部器质性疾病、排除心脏及血压异常导致的病症

2、环枢椎错位常见的临床表现

2.1 五官症状：以眼部症状多见，如视力调节障碍、视力疲劳、眼胀痛、眼朦、眼充血、流泪。其他如耳鸣、听力障碍、鼻塞、鼻过敏、颞下颌关节功能紊乱等。

2.2 脑血管神经症状：以椎—基底动脉供血障碍症状为主，如眩晕、头晕、头痛、偏头痛、失眠、记忆力减退、精神萎靡、心律失常、血压不稳定等。

2.3 全身症状：表现周身困累、四肢疲乏、畏寒怕风、出汗异常、心慌、步态失稳、走路偏歪、共济失调等。

2.4 颈枕部症状：颈枕部酸痛、偶有麻木、局部僵硬不适、枢椎棘突旁和环枢椎横突及颈枕交界处软组织有压痛、肌紧张、硬结和条索等异常。

3、环枢椎错位的诊断方法[3]：

3.1 病史和临床表现：要特别关注患者的头部颈部外伤史，头颈部频繁活动或持久固定的的工作学习姿势和不良的生活习惯 ｛如卧位看书、看电视、高枕或在沙发及车上睡眠｝。由于部分患者颈枕部在触诊时稍有压痛和肌紧张，大多无明显的颈部症状和体征，患者一般没有意识到颈椎的问题。因此病史的采集和触诊显得尤其重要。上述头面，、五官、，脑血管神经及全身症状， 可单独出现，或多个同时伴发，仅是其发生的先后 主次及轻重各有不同，如不仔细询问，患者可能会不在意，甚至误认为这些症状与颈椎无关，是各有关组织器官本身的问题，而被患者忽略。

3.2 环枢椎触诊及颈枕部软组织检查，触诊C2棘突有无偏歪，C1横突两侧是否对称，C1/ C2椎板两侧是否对称。触诊椎枕肌、环枕筋膜区、头半棘肌、 颈椎后关节囊，颈椎横突部软组织，枕大 、小神经出口有无压痛，有无软组织硬结、条索、肌紧张等，并结合临床症状。可初步确立诊断。一般情况下，软组织损伤、椎体移位的部位与出现症状的部位均在同一侧。

3.3 颈椎X线检查及诊断：一般常规投照颈椎正侧位和环枢椎开口位片，环枢椎开口位片对于环枢椎错位的诊断非常重要，可以帮助我们确诊有无环枢椎左右旋转移位，有无环枢椎左右侧方移位。对开口位的X线表现，各方专家的意见不统一，有人认为环枢椎错位的征象是由于开口位片摆位不正，投照角度不对所致。为此我们提出环枢椎投照标准化的问题。一张标准的开口位片应该是，片中两侧下颌骨左右对称，两侧下颌支与颈椎椎弓外缘构成的三角形透光区，应左右对称。这样头颅和颈椎就摆位正了。投照的角度是否正确，应看枕骨下缘白线与上磨牙下缘线，应在同一个水平面上即可.

     对于颈椎侧位片的标准应该是，两侧下颌骨下颌角左右重迭，下颌角后缘应在第二颈椎体前缘稍前方。侧位上无椎体左右旋转移位的椎体后缘和关节突应无双影表现，保证了上述要求，这张照片既是标准X线片。只有投照出标准的X线片，X线诊断才更加准确。

我们根据环枢椎移位的方向，将环枢椎移位分为六型[4]：环椎前移位型，环椎俯旋和仰旋型，环椎左右旋转移位型，环椎左右侧方移位型，枢椎左右旋转移位型，枢椎俯旋和仰旋型。1]环椎前移位型：颈椎侧位片见环齿前间隙增宽，成人间隙大于3MM，儿童间隙大于4.5MM，环椎管前后径变小，如小于14MM以下，可出现脊髓压迫症状 2]环椎俯旋和仰旋移位型： 环椎俯旋移位，侧位片见环枕后间隙变小，C1/C2棘突间隙增大，环齿前间隙上宽下窄呈“V”字型。与环椎俯旋移位相反，环椎仰旋移位环枕后间隙增大，C1/C2棘突间隙变小，环齿前间隙上窄下宽呈倒“V”字形。3]环椎左右旋转移位:开口位片见环椎侧块大小形状左右不对称，环枢关节间隙左右不对称。因环椎没有棘突，无法参照棘突辨别旋转方向，因此我们以侧块来识别，哪边侧块大即为旋转的方向。4]环椎左右侧方移位型：开口位片见环齿侧方间隙左右不对称，环椎侧块外下角与枢椎体外上角不能对齐。环椎轴线与齿突轴线不能重迭。5]枢椎左右旋转移位型：开口位片见C2棘突中点偏离齿突轴线，棘突中点到C2椎弓根内缘的距离左右不对称。环枢关节间隙左右不对称。6]枢椎俯旋和仰旋移位型：侧位片枢椎俯旋移位见C2/C3椎间隙呈前窄后宽。棘突间隙为C1/C2间隙变窄，C2/C3间隙增宽。而C2仰旋移位与上述相反。如果C2俯旋移位同时伴有C2前移位，则可见颈椎曲线在C2/C3处中断。

环枢椎错位所致椎动脉交感神经型颈椎病的诊断：我们采用脊柱三步定位诊断，使颈椎病的诊断可以做到病位诊断准确。首先应根据患者头面部症状和神经血管方面的症状及颈椎中上段疼痛不适等症状做初步的诊断。然后根据第一步诊断的结果，做第二步诊断，也就是手触诊定位诊断，诊查有无C1和C2椎体的错位，有无颈枕部软组织的异常改变，第三步定位诊断即是X线定位诊断，是最直观和可靠的诊断，但必须与第一.二步的诊断结合分析才有意义。因为由于个体差异和代偿能力的强弱不同，X线阳性征象与患者的临床症状并不都成正比。

4、环枢椎错位的治疗方法[5]

4.1针刀松解颈枕部软组织：应根据手触诊发现的软组织损伤敏感反应点，以及X线片的表现确定针刀松解的部位并定好点。如环椎俯旋移位，根据X线侧位片上环枕后间隙变窄，定点应松解环枕筋膜或小直肌、头半棘肌。C2左右旋转移位应根据开口位X线片，确定针刀松解C2/C3 后关节囊及其棘突间韧带，针刀松解在治疗软组织病理改变的同时，也为下一步手法复位创造了很好的条件，使手法安全轻巧完成，非常顺利。我们曾经做过大量实验，证明软组织针刀松解到位，与未做松解或松解不到位比较，影响手法复位效果差别很大，复查X线片完全能够证实。

4.2依据X线片整复环枢椎错位

在环枢椎错位椎体周围软组织松解到位的基础上，结合X线片，确定手法力的作用点，力的方向。这一要求非常重要，因为力点和方向错了，不但治疗效果差，还可能加重病情。我们一般采用仰卧位定点旋转复位手法，这套手法安全行高，能达到稳、准、巧的治疗效果。

结果：102例患者经针刀颈枕部软组织松解后手法整复环枢椎错位治疗3—5次为一疗程（每5—7天治疗一次），所有病人头痛、头晕、耳鸣、眼胀痛、视物模糊、颈部僵硬、酸痛的症状，均有不同的程度的治愈和好转。X线片复查对比，环枢椎错位均有不同程度的纠正，有大部分病例达到解剖复位。TCD复查椎-基底动脉供血明显改善。

    所有病人经半年至三年的随访，有6例患者一年内有复发表现，其中4例经再次治疗症状很快缓解。2例患者症状改善不明显，经查一是患者年龄较大，有头颈部血管硬化性改变，二是患者全身条件较差，合并有多种慢性病。

5、讨论：

在临床工作中我们发现大量椎动脉、交感神经型颈椎病症状是混合存在，多数难以分开。椎动脉、交感神经型颈椎病症状体症做出分型诊断并不难，但要找到其真正的病因病位进行有针对性的治疗并不容易。总结我们在颈椎病医院多年的临床经验和体会，并通过102例颈椎病患者X线片有环枢椎错位征象，从临床X线诊断和治疗进行了深入的研究。在临床上取得较好的治疗效果，该项研究对椎动脉、交感神经型颈椎病病因、病位诊断更加明确，治疗上针对性更强治疗效果更确切。

环枢椎解剖位置特殊，生理功能复杂，椎动脉在环枢椎及枕骨大孔段有四个比较大的生理弯曲，颈上交感神经结和颈中交感神经结分别位于C1、C2椎体横突前部。环枢椎错位可使椎动脉受到牵拉、扭曲和压迫。直接影响椎动脉血流速度。环枢椎错位也使颈上、中交感神经结受到刺激牵拉而出现复杂的交感神经分布区器官的功能异常。颈枕交界区软组织的无菌性炎症或软组织的慢性损伤，均可使椎动脉和交感神经受到刺激和牵拉，而导致神经和血管的功能异常，出现复杂的临床症状。充分重视环枢椎错位与颈椎病的关系非常重要，我们经过十几年临床实践，采用颈枕部软组织针刀松解，配合手法整复，纠正环枢关节错位的治疗方法，治愈了成千上万的患者，收到了非常好的治疗效果。这充分证明环枢错位和颈枕部软组织损伤，与椎动脉 交感神经型颈椎病发病有密切的关系。是治疗此型颈椎病的关键环节。