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导读 “十年前是尊前客，月白风清，忧患凋零。老去光阴速可惊。”欧阳修在63岁写下如是诗句。人们叹惋衰老不仅是因为容貌上变化如“朱颜辞镜花辞树”，更是因为身体机能的衰退下降，杜甫有叹“万里悲秋常作客，百年多病独登台”。现今，在老年人中社区获得性肺炎(CAP)发病率和死亡率正在不断升高，而目前的各种指南对老年CAP患者没有给出特定具体的建议。 本期为大家带来一篇《老年社区获得性肺炎患者的药物治疗》综述。该论述给出了可指导老年CAP患者使用抗生素的更新数据，包括其临床特征、药代动力学和药效学、不良反应以及不同年龄CAP患者的病情特点。 老年CAP患者的临床特点和病原学 有研究表明，老年CAP患者有非典型的临床表现。例如，有相当数量的老年患者不会出现发烧或呕吐以及一些呼吸道症状，如胸痛或咳嗽。相反，精神状态改变、功能状态下降、合并症恶化等可能是仅有的临床表现。 肺炎链球菌是老年CAP患者最常见的致病菌(表1)。但是，吸入性肺炎也有记录表明为极高龄CAP患者的第二常见原因，约有70％的住院肺炎病例是由吸入性肺炎引起的。 表1.老年患者CAP病因出现频率 老年患者的药代动力学和药效学 衰老过程涉及全身各器官，而这个过程导致药代动力学和药效学变化。具体而言，这些变化改变了抗生素在体内的吸收、分布、代谢和抗生素的靶效应(药效学)。 ☛药代动力学 吸收：机体老化导致盐酸和胃蛋白酶生成减少、胃排空减慢、小肠吸收减少。 分布：体重减轻和全身水分的逐渐减少导致了体内脂肪的相对增加，导致极性抗生素的血清水平更高。 代谢与排泄：肾小球逐渐硬化和透明化，导致传入小动脉血流量减少，受肾脏排泄影响的抗生素例如β-内酰胺类，需要调整剂量以减少副作用的产生。 ☛药效学 对于浓度依赖型药物必须获得适当的峰值浓度(Cmax)/最低抑菌浓度比，对时间依赖型药物的给药间隔依据药物浓度高于MIC以上的时间百分比至少为40％~50％，这几个重要的药效学概念成功地指导了人们对感染治疗中药物的选择与应用。每种抗生素与其靶向目标都可以在病人身上产生从治疗到有毒或有害的作用。在老年患者中，这些效果通常会朝着不利的方向增强。减少老年患者抗生素的使用剂量是一项安全的举措，但是每种药物的药代动力学研究表明：需要维持一定剂量以达到最低抑菌浓度，并使其有一定的治疗效果。 老年CAP患者的药物治疗 通过对住院老年CAP患者的心律进行评估，显示莫西沙星和左氧氟沙星在有心脏疾病患者中的安全性没有基线差异。另外，有些专家认为阿奇霉素与心肌梗塞的风险增加相关，应谨慎使用。 应特别注意多种合并症的患者接受多种疗法时的药物间相互作用。表2显示CAP中常用的一些抗生素以及已知特定的药物间相互作用。IDSA/ATS的CAP指南建议，门诊有合并症患者可选择β-内酰胺类加大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物进行经验性治疗。 表2.CAP中常用抗生素的药物间相互作用 结论 老年CAP患者的临床特征可能不同于年轻的患者。肺炎链球菌是最常见的病原体，但吸入性肺炎也很常见。对老年CAP患者的药物治疗要考虑到多种合并症的情况以及药物间的相互作用。目前的指南没有关于老年CAP患者管理的具体建议，我们需要作出更多的努力。 参考文献： DiegoViasus,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2017;18(10):957-964. L.CN.MKT.01.2018.4865 |
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