《伤寒论》学习笔记140

少阳病篇/少阳本证/小柴胡汤的适应证一/经腑受邪，枢机不利

   下面我们看少阳本证。
   看小柴胡汤的适应证，第96条，这一条是我们要求大家背诵的，一级重点条文。

   《伤寒论》“九六、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

   若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；
   若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两，
   若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；
   若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；
   若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；
   若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；
   若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 ”

   这一条所描述的正是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。

“伤寒五六日，中风”- 这是什么意思？
   是说伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程将要结束的时间了。但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经了，传到哪一经了呢？我们就以证判断：

“往来寒热”- 所谓往来寒热，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷，对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。
  
   有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪，外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明之里的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗。有的注家这么解释。

   还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当它的邪气外出三阳的时候就发热，当它的邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。

   你们看这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的，前面一种解释说邪气出表就恶寒，入里就发热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒。所以使后世的学者无所适从。

    我这里怎么解释“往来寒热”呢？  
    我认为这是寒邪在经，他又恶寒，他就一定有寒邪伤人阳气的的问题，寒邪在少阳经，而少阳是个小阳，其抗邪能力较弱，这就出现了正邪纷争，互有进退，它不象太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不象阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就象拉锯一样一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这就叫正邪纷争，互有进退，于是乎邪胜则寒，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。
   所以我们不和邪气出表，邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表也没有入里。只是正邪纷争，互有进退的问题。

“胸胁苦满”- 我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现。两个症状都是少阳经征。

“嘿嘿不欲饮食”-

“嘿嘿”- 这个嘿嘿[mò],不能读成[hēihēi],这是个连绵词，连绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成“墨墨”，也可以写成沉默的“默”，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因为我们以前多次强调过，联绵字无定字。

   一般注解，都认为这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态，但是因为我接触这种病人很多，我问，你为什么总是这么满脸不高兴的样子呢？他说，大夫我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不起来，他表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个“嘿嘿”的时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉。这比那个解释成表情沉默，好像更接近于病人本身内心的感受。

   有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他总是满脸堆笑的在跟你说话，可是有的病人家属陪着来了，往哪里一座，满脸不高兴，你一摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦，你就会问他：“你高兴不起来，是吗？”
​他说：“是，我总是高兴不起来。”
​问：遇到高兴的事情也高兴不起来吗？
回答：是遇到高兴的事情也高兴不起来。
问：那你觉得生活有兴趣吗？
答：我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什么都没有兴趣。问：那你觉得活着还有意思吗？
答：我觉得活着没有意思。
问：那你想到过自杀吗？
答：我想到过自杀。
问：那你有行动吗？
答：我曾经准备过绳子，但是我没有实施。
   一组症状出来了，情绪低落，精神忧郁，郁郁寡欢，兴趣减少。

问：你体重下降了吗？答：下降了。
问：下降了多少？答：两个月下降了10多公斤。
问：那你吃饭有兴趣吗？答：没有兴趣，吃饭象嚼木头渣子一样，没有食欲。问：那你有劲吗？
答：全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。
   这一组症状，情绪低落，精神抑郁，饮食减少，对许多事情丧失兴趣，就觉得活着没有意思，甚至有自杀的想法，这是第一组症状。

接着问：你思维有迟钝的表现吗？
答：别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍我才听得明白。
   思维迟钝这是第二组症状。

又问：那你动作慢了吗？
答：动作慢了。动作迟缓，这是第三组症状。
  
   这三组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁症。

   所以《伤寒论》中的小柴胡汤适应证的“嘿嘿”实际上是情绪低落，精神忧郁的一种表现，精神忧郁症的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成功率也很高。

   台湾的著名作家三毛，是精神抑郁症自杀死的。我们北京老作家徐迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁症自杀死的。最近的香港的歌星影星陈宝莲（香港影星），也是精神抑郁症自杀死的。所以精神忧郁症的自杀的这种机率很多，我们遇到这种病人的话，精神忧郁症和精神分裂症不同，精神抑郁症是可以完全治好的，只要好了是不留后遗症的，如果治疗得当的话，而且同样可以发挥他的聪明才智。
  
   我临床观察，得精神抑郁症的病人，都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁症。所以我们挽救这样一些人，给他解决痛苦，那应当说是很有意义的，很有临床价值的。

   在《伤寒论》的第96条的小柴胡汤适应证中，这个“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快，情绪低落，精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴胡剂来治疗精神抑郁症是有可能的。

“不欲饮食”- 这个不欲饮食 - 同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。
   我们刚才描述了那么多精神抑郁症的临床表现，为什么是抑郁呀？那就是少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。

“心烦喜呕” - 心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所以胆火上扰心神，可以有心烦。
   喜呕的喜不是喜欢的喜的意思，有人解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃，胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾。这是胆火犯胃，胃气上逆的表现。

   这样，少阳病的四大主证：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，我们就都谈完了。

   要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪些，我们要和提纲结合起来，它的主证有：口苦、咽干、目眩，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
   这七个主要症状，我们都要背会，都要记住，这是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。 脉呢？ 我们现在先记住，脉弦细。

   我们在少阳概说里说了，说少阳是主枢的，少阳不和常常兼有太阳、阳明太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调。而生痰、生饮、生水，所以第96条，下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明、少阳不和，和三焦水道的失调。

“或胸中烦而不呕” - 胸中烦和那个心烦病机是一样的，这是胆热上扰。不呕是胆热没有犯胃。

“或渴”- 它和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津。

“或腹中痛”- 这是木郁土壅，为什么出现肚子疼啊？ 这是木郁土壅，脾络不和，因为脾主大腹，肚子疼我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛。

“或胁下痞硬”- 胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比那个单纯的气机不利又进了一步，它不仅是胸胁苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展到疼，再进一步发展就是疼了，胸胁疼痛了，是气郁的重证，有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。

“或心下悸、小便不利”- 小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮于是乎水饮凌心，就出现了心下悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮、生水，水气凌心所造成的。

“或不渴”- 那是没有明显的伤津液。

“身有微热”- 那是由太阳表证，所以它可以兼有太阳表气不和。

“或咳者”- 那是水邪犯肺，三焦失调以后，小便不利以后，就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水气凌心就可以出现心下悸。

   可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳病概说中所说的，少阳受邪，枢机不利。
* 可以兼夹太阳表气不和，96条有没有呀“身微热”是太阳表气不和。  
* 可以兼夹太阴里气不和，“腹中痛”就是太阴里气不和。  
* 可以兼有阳明胃气不和，“心烦喜呕”的这个呕吐，就是阳明胃气不和。“嘿嘿不欲饮食”的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和。  
* 可以兼有三焦水道失调，而生痰、生饮、生水，而那个“心下悸”就是生水之后，水气凌心，而那个“咳”就是生水以后，水邪犯肺。  
   所以它的这些或见证的临床表现，都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。

   综上所述，96条所讲的证候，是一个少阳经腑受邪，枢机不利的证候。所以在治疗上，我们用小柴胡汤和解少阳。
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