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十年颅底崎岖路 铁画银钩匠心文 --佟小光教授颅底入路连载

 陈小开 2018-05-22

佟小光主任专栏

颅底外科手术入路简介(第一部分)

佟小光   天津市环湖医院神经外科

天津神经外科研究所 显微神经外科实验室

Chapters

1

颅底外科这个概念其实很庞杂,也没有必要太较真;耳鼻喉科有颅底、头颈外科有颅底、脑血管病仍然有颅底,没有必要过多争论,这是一门技术,只要任何病变涉及了颅底,用外科技术去解决,都是颅底大家庭的一员;为什么一提到颅底大家就感觉到神秘和高超?一是学科跨度上涉及到多个学科:眼眶外科、整形外科、颌面外科、耳鼻喉科、头颈外科等,就像是一头大象,每个人都感觉到自己找到了一部分,但还有很多自己知识难以覆盖的部分;二是手术的精度和过程相对复杂,很多颅底病变深在、涉及重要的血管和神经,手术的风险和难度与幕上病变手术比较确实高 一些。

 但只要是技术,就 一定服从“卖油翁的故事”规律:虽然是每天日复一日的重复,但有心者会把常规变为艺术;卖油翁让人钦佩的关键在于:在日常的卖油过程中,能够给自己设定一个目标:油过铜钱而不粘!正是这样一个心中目标,几十年的孜孜不不倦,才能取得令人叹为观止的绝技。流传上千年的寓言在不断的提醒所有的技术工作者:无论何奇迹都不是一蹴而就的,长远的目标,点滴积累,一定会有所成;再炫目的技术,如果没有时间的检验和长期的积累,必然是昙花一现。我们的祖先把这一切归结为含义深远的两个字“功夫”:没有目标的重复是平庸和“浪费功夫”;为了浮华目标的急功近利是肤浅和“表面功夫”;这些都是技术人员的大忌。

  根据《NEUROSURGERY》1999年底世纪之交的说法:神经外科的大师Cushing和Yarsargil 做了里程碑 式的贡献;可以说他们是现代神经外科的奠基人,几十页的章节和大量珍贵的照片说明了一切;但上世纪八十年代后出现的一系列技术突破,把一个“颅底 入路”概念带到了新的水平。Yarsargil与 Fisher(ENT)在一起研究耳鼻喉科侧颅底解剖多年,其翼点入路理念明显带有ENT处理颧弓、硬膜外操作的风格,Fisher也在其书内谈到:以与Yarsargil合作为荣,但Yarsargil很少提及这些技术与ENT的渊源;翼点入路严格的说是 一种非常科学的颅底入路,因为老一代的神经外科医生都很熟悉Dandy切口,就是额颞弧形切口,现在可能觉得没什么,那也是神经外科技术的一大进步;但Dandy处理蝶骨嵴的技术确实有局限,包括很多硬膜外血肿,都只有靠悬吊硬膜来解决。


Yasargil

Cushing

Yarsargil之所以成为一代大师,主要是技术的组合化,形成了一整套的完整技术理念:蝶骨嵴磨除、外侧裂分开、翼点重要的性、Keyhole和四孔理念、蛛网膜下腔及韧带、视神经-动眼神经-颈内动脉几个间隙、手术视野的多个视⻆角转变等一整套技术、配合手术显微镜、磨钻、双极等现代神经外科必备的器械,真的是永恒的经典和必需掌握的技术。Yarsargil退休后总结自己的工作,写了一套四册的《Microneurosurgery》不不愧是经典之作,不仅仅是技术上的讲解和理念,也是神经外科里程碑式的精品;这部书代表着一种神经外科医生最珍贵的责任心和精益求精的追求,其内容可能会随着时间流逝,失去一些技术指导性作用;但其境界和精神一定会永存。

 与Yarsargil同一时代的另一位代表人物:Charles Drake;对于Drake可能很多人不不熟悉,如果说Yarsargil是众所周知的吉他演奏家,Drake就是代表少众的古典吉他选手,曲高和寡,但其专注于后循环动脉瘤的手术,一生做了一千多例后循环动脉瘤,在北美颅底外科杂志上发表了著名的70多页的:《Posterior circulation aneurysm》,把自己一生的工作,技术的发展历程,教训和体会,每一次的重大技术转变,写得淋漓尽致;这也是一直伴随我至今的一篇论文,这篇论文的珍贵之处在于:一个神经外科医生应该写什么样的论文,如何评价看待我们的技术?这是Drake一生的总结,大师毕生心血写成的论文,一定是经典之作;


Charles Drake 

Fisher

大家熟知的芬兰杰出的Juha Hernesniemi教授,曾师从Yarsargil和Drake,其额外侧入路的切口就是Yarsargil翼点入路的精华版;其处理基底动脉顶端动脉瘤- 小脑幕处理方法依然在用Drake的方法,Drake已经去世,但技术永存。Yarsargil、Drake等都是Cushing建立的神经外科体系向颅底 方向延伸的代表,只是程度与方法的区别,这些现在都是非常经典的技术是真正现代意义颅底神经外科的序幕。

     1985年Vinko Dolenc 写了一本书介绍了一个全新的手术技术理理念:磨除蝶骨嵴基础上,进一步磨除全部蝶骨小翼,打开颅底硬膜环,游离颈内动脉、视神经、动眼神经之间硬膜韧带,切开床突间韧带;上述技术可以解决各种类型的眼动脉瘤和颈内动脉硬膜环动脉瘤、切除侵犯小脑幕游离缘-海绵窦上部的脑膜瘤;进一步磨除蝶骨大翼,硬膜外切断脑膜中动脉,充分游离中颅底硬膜,可以切除三叉神经鞘瘤和中-后颅底交通性肿瘤;这是全新的理念,解决了当时难以解决的眼动脉瘤问题、海绵窦内肿瘤问题,由斯洛文尼亚这个小国横扫全世界,给大家带来的是全新的视野;引起了了当时整个世界神经外科的关注。

    此时,我们不得不讲一下我们的邻国日本,Yarsargil在苏黎世大学艰苦奋战之时,日本的一 大师sugita也在和MIZUHO公司的创始人一起,在欧洲巡游表演动脉瘤夹闭,介绍MIZUHO动脉瘤夹,其技术实力和知名度与Yarsargil相当,至今,杉田系统(Sugita)仍然是颅底外科最实用的器具之一。Sugita教授的著作:最简洁的病例加图示,是传统神经外科技术的巅峰之作。Sugita及日本的 几位神经外科大家(Koboyashi)等,敏锐地意识到这个入路的未来,当时的欧洲神经外科体系并没有特别重视这一技术的前景,日本派出当时最杰出的几位年轻的神经外科医生去跟随Dolenc教授学习,并进行进一步的深入研究。Fukushima与Kawase都是这些学员中的优秀者。所以,日本的神经外科医生都是师从欧美,这一传统至今未变,而且日本人的精细执着加上欧美先进的理念,日本的神经外科一直是世界一流的。

 Dolenc入路不不只是一个入路或技术方法,它引进了一种理念:通过一些颅底骨质的磨除,硬膜外操作,主要是降低颅底硬膜的张力,张力下降后显露出一些关键点,打开这些关键的颅底硬膜部位,可以取得传统技术难以得到的视野,减少脑组织牵拉,充分地显露露和切除深部的病变。颅底入路不是简单地减少脑组织牵拉,而是全新的 手术视⻆角。Dolenc入路至今仍然是 一切海绵窦-上斜坡手术的必备技能,对其理解的深浅关系到整个颅底入路思维的发展。


Juha Hernesniemi

Sugita

Fukushima是在Dolenc基础上做的最有特色的一位杰出神经外科医生,他不仅诠释了中颅底技术的重要性,围绕三叉神经第三支进一步的显露,而且解决了当时无法解决的颈内动脉海绵窦漏、 Fukushima Bypass;中颅底硬膜两层之间的分离(打开海绵窦另一扇窗口);中颅底-颞下窝、中颅底-后颅底及全部侧颅底的显露、 一整套的颅底神经-血管保护方法。Fukushima不仅技术全面,而且善于集众家之长,可以说阅读Dolenc第一版原著是入门,进一步研究Fukushima的文献是Dolenc技术的深入理解和完美诠释,他的很多文献至今也是必读的精品。

 Kawase也是在Dolenc基础上做的最著名的一位神经外科大师,他把岩骨尖当作“ no man’s land”作为研究对象,与传统的颞下(初期)及Dolenc入路路结合,充分利用岩骨尖骨质磨除后,三叉神经周围间隙,切除岩斜区脑膜瘤及夹闭术后循环动脉瘤。

 与其说Fukushima是传统Dolenc技术的精细化和扩展;Kawase与Dolenc的结合绝对是互补和升华:出现了一个新的理念:Functional Transpetrosal Approach 功能性经岩⻣入路。Dolenc入路是对海绵窦前部和眶上裂的杀手锏;Parkinson三⻆角也是一块“no man’s land”-最容易被侵及的海绵窦三⻆;Dolenc Parkinson Kawase三者的融合可以解决双侧内听道连线以上几乎所有的各种类型的病变,无论是脑膜瘤还是动脉瘤,这是最后的底线技术。


Dolenc

Fukushima

提到Functional (Anterior) Transpetrosal Approach 又要提到美洲大陆的神经外科流派,在风起云涌、颅底外科技术英雄辈出的上世纪八九十年年代,北美这片广袤的大陆在走着什么样的道路呢?这就涉及到很多中下斜坡概念:Posterior Transpetrosal Approach、Far lateral Approach、Para-transcondylar Approach、Extreme Lateral Approach、Goer upper cervical fixation、Extended Endonasal Approach等;及伴随这些技术的神经外科名家;1992年年夏天加州大学为期两周-欧美颅底外科两强论战更是醍醐灌顶!(将在下期分解)


本文为十年从事颅底解剖研究和教学的一点体会,非正规学术论文-仅供参考-大家指正。

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