 讲者简介 王键，安徽省中医药学会理事长、安徽中医药大学原校长，二级教授，博士研究生导师，安徽省名中医。中华医学会常务理事、中华中医药学会常务理事。教育部新安医学重点实验室主任，国家中医药管理局新安王氏内科流派工作室主任。  中医家推荐 新安医学是根植于徽学文化上的一朵中医奇葩，从北宋兴起流传至今有800多年的历史，有学术地位的医家达800多位，留下800多部有影响的学术著作，在中医地域性学术流派中可以说举足轻重，影响深远。本文王键老师将从新安医家的诊疾、治法和用药特点入手，带领大家进一步了解新安医学。且看温阳与养阴、伤寒与温病如何和谐统一于新安医学，就明白为何“天下名医出在新安”了。
学术报告： 我今天讲的题目是《新安医家临床诊疗思路和特色》，这个内容我是第一次讲，不是从宏观的角度讲新安医学，而是重点介绍新安医家的临床诊治思路和特色。 我们新安医学为什么那么灿烂、那么辉煌？ 第一，它有文化底蕴深厚的特点，基于徽学文化的基础之上；第二，学术成就突出，理论上有贡献，临床上有疗效。没有哪一位新安医家看病不行，只有临床很高明才能在医学史上有地位；第三个，名医著书立书多，他们把自己理论上的探索和实践的经验变成一种知识的载体，留下了800多部有影响的学术著作。新安医家的学术著作有一个特点，它不是抄人家的，往往有别的地方的医家是抄安徽医家的医学著作，新安医家的医学著作绝大部分是原创，或者是在众多医家基础之上精选，像程杏轩的《医述》，是从秦汉一直到1860年这样一个历史的长度当中，取精用宏，选出了《医述》这部精华，所以新安医家的著作特别有价值；第四个方面是历史影响深远，我讲的800多位医家，不是说这么多年在新安地区只有800多位医家，而是有历史地位的医家有800多位。整个新安区域也不过一府六县，这样一个弹丸之地，这样一个人才的密度，在全国的区域医学流派当中是绝无仅有的；还有一个，区域特色非常明显，它是本源于新安医学的发源地，也就是徽州文化的发源地，现在叫黄山市，从前叫古徽州，隋晋的时候叫新安郡，所以为什么叫新安呢？是从隋晋时候就有新安，那个境内有一座新安山，新安山下来有新安江，有山、有水、有新安医学，这是一个地域性的概念，是自然与人文的景观，不仅在中国，在世界上也是一张非常靓丽的名片。 新安医学的特点有很多，其实我概括的这五点还不算，道光二十三年，湖北有一个医家叫高学文，这个人做学问很有特点，到全国各地去考察哪个地方的医学成就最突出，花了20多年的时间。我们做学问做10年就已经不容易了，他考察20年。跑到什么地方？跑到江苏、浙江、福建、广东，最后他得出一个结论：天下名医出在新安。就整个版图来讲，这些区域，医学上的成就都是非常突出的，但是他认为天下名医出在新安，这个判断是一个历史的判断，而且是对于中医新安医学的学术地位的一个重要的判断，所以我们今天研究新安医学有自信，是有历史根据的，不是盲目自信。 为什么流派值得研究？中医学术流派到了21世纪，我们《中医药法》、《中医药战略发展规划纲要》、《健康中国2030》这些战略规划都把中医学术流派的经验传承列为未来一个时期中医药传承发展的战略任务了。为什么要发展流派？我这里引用了四句话，是上海中医药大学裘沛然教授对流派的一个解读：“它是临床经验积累的途径，凡是有影响的流派，临床成就都是很突出的；它是理论产生的土壤，理论上有突出的成就；它是学术发展的动力；它是人才培养的摇篮。”从临床到理论，到学术学科、到人才，这是一个综合效应，所以我们重视流派，和一般意义上的对流派的理解是不一样的。 我们研究新安医学主要的目的是要继承经验，挖掘原创思维，促进中医学术发展，最后落脚点就是追求卓越的临床疗效，目的是提高临床水平。所以我今天就从临床的角度讲三个内容：新安医家怎么看病？新安医家怎么来设计治疗方法？新安医家怎么用药？从这三个方面去解读一下。 望闻问切四诊，是中医诊断的基本功，其中脉诊、舌诊为中医所独有。 “察色按脉”作为中医的两大看家本领，在诊察疾病中作用相对较大，尤其切脉在把握生命指征上作用更为突出。新安医家尤为注重“察色按脉”功夫，在望诊、脉诊运用上作出了突出的贡献。 中医“看病”的最高境界和水平就是“望而知之谓之神”。望诊从整体到局部，内容极其丰富，其中重点在望神、望面色及舌诊，而新安医学正是在望气色和舌诊这两大重点领域有重大的发明和推进。 清代新安太医吴谦在《医宗金鉴·四诊心法要诀》中，解释了“五色”的诊断意义：“沉浊晦暗，内久而重。浮泽而明，外新而轻。其病不甚，半泽半明。云散易治，抟聚难攻”“此以五色晦明聚散，别久、重、新、轻之病，易治、难治之诊法也”。 晚清新安医家汪宏，历20余年之心力编著《望诊遵经》，是中国医学史上第一部望诊专著，曹炳章在《中国医学大成》中评介曰：“全书提纲挈纲，叙述分明，虽西医诊断学的详博，亦未有过于是者，非经实验，曷克臻此。” 书中还首次提出“相气十法”，即浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭，分别用以判断疾病病位之表里、病性之阴阳、邪正之虚实、病程之长短、预后之吉凶，以及依据气色初后变化推断病情的变化规律。这是历代新安医家精于望诊实践的客观反映，是新安医学长期细致地察色“看病”催生出来的硕果。 望诊中的舌诊是与古老的脉诊并重的中医特色诊法，虽起源于殷商甲骨文之“贞疾舌”，形成于金元时期伤寒热病舌苔异常的辨证，但真正在诊断上发挥出不可或缺的作用，则与清早期叶天士创立温病学独立体系息息相关。 “古歙叶天士”在创建温病卫气营血辨证新法的同时，创建了温病舌诊辨证。其《温热论》条文共37条，其中舌诊有16条之多，舌诊辨证有44种。他强调，温病诊治“必验之于舌”，卫气分病变主要从舌苔观察，营血分病变则重辨舌质，辨舌质从舌体的色泽、胖瘦等着眼，察舌苔从色泽、润燥及厚薄等入手。随着卫气营血不同阶段的病变，舌质表现为舌尖红→舌质红→舌红绛→舌紫绛，舌苔表现为薄白而干→苔干或干燥→少苔或无苔，由此提出了外感温病舌象演变的基本特征和理法方药。 绛舌作为邪入营血的标志性特征，是叶天士首先提出来的。 舌苔黏腻也是叶天士最先提出的概念。江南水乡湿邪特重，《温热论》舌诊辨湿条文有6条，内容精详。作为立法用药的主要依据，舌诊从此开辟了外感湿温病的研究门径。 叶天士还特别提到，舌苔颜色是运用苦泻等法的重要指征，凡大腹或满或胀若痛，“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹者，皆当下之”；舌呈黑苔有虚实寒热之分，薄黑而滑者当温补肾阳，薄黑而干者急以清心火、滋肾水，燥而中心厚者，以咸苦“急下存阴”。 根椐舌象辨邪正盛衰、病邪性质、病势轻重、病位浅深，审病因病机、察津液存亡、测预后转归，辨析证候、控制传变、确定治则、指导用药，无论在理论上还是在实践上都极大地丰富和发展了中医舌诊的内容，被后世奉为准绳。 温病尤其是传染病，津液是判断邪入营分病情轻重和预后转归的关键指征，叶天士在辨别气血病机的基础上，抓住燥与湿这对矛盾，从舌象干湿润燥去测知津液之存亡，建立了舌诊燥湿诊法。以辨别病邪性质和津气盛衰程度。并提出津液燥湿变化不但因于邪气的性质，也与机体的体质和原有疾病相关，由此也奠定了舌诊在内伤杂病中的应用基础。 当代新安王氏内科对温病舌诊也有比较准确的把握和灵活的运用，如王任之认为，“遇到黑苔就要注意舌质是润还是干”“只要舌质润滑，就要考虑是阴证黑苔”；再如王乐匋治温病强调护阴，但凡使用滋阴药都要验舌，如舌红少津者则用之无疑，若舌苔或滑或腻，反映体内有湿浊，一般避用。 新安医家于四诊合参之中，尤为重视脉诊，明代吴崐《脉语》曰“一指之下，千万人命脉所关”，明末清初汪昂《本草备要》曰“医学之要，莫先于切脉”。据《新安医籍考》记载，自唐至民国初年新安医籍中诊法类有40部，脉学专著占38部。 01 脉为医之关键 早在宋代，张扩就十分注重学习太素之脉，其弟张挥“议论有据，切脉精审，为徽州医师之冠”。 明代程琎、程玠（松厓）兄弟著《太素脉诀》，创“以脉统证”的诊疗模式图，是新安医学中最早的一部诊断学专著。 程玠又著《松厓医径》《脉法指明》，指出：“治病之要，不过切脉、辨证、处治三者而已，三者之中，又以切脉为先。苟切脉有差，则临证施治未免有实实虚虚之患。” 汪机精于切脉，其《石山医案》多结合脉象辨证，往往舍证求脉、凭脉断病，。 徐春甫强调四诊合参而尤重脉诊，他在《古今医统大全·翼医通考》中特别指出： “医道以脉为先，苟不明脉，则无以别证。” “脉为医之关键，医不查脉则无以别证，证不别则无以措治。医唯明脉则诚良医，诊候不明则为庸妄。” 孙一奎亦极为重视脉诊，其《孙文垣医案》398案涉及病种众多，几乎每案均详查六部脉象，分析病机、判断证候、论治处方，辨证论治无不以六部脉象为依据。 明末清初程从周，善用人参、附子起死回生，无不凭脉用药，其在《程茂先医案》中强调“要在审脉，参详斟酌而辨之”，若“其脉沉细迟微，急以通脉四逆倍加人参、附子，以接其真阳之气，为紧要之治也”。 程钟龄论脉之法，以“胃、神、根”三字为本。 新安医家普遍精于脉诊，认为脉诊是衡量医生水平的标志，通过脉诊把握基本证情是习医者的基本功，诚为医家治病之纲领。 02 辨顺逆、辨证情总切于脉 新安医家诊脉辨证首辨顺逆，常常通过脉象推断预后转归。 明代徐春甫强调，辨顺逆、辨证情须“总切脉于寸口”，其于《一体堂宅仁医会会录》中指出：脉证相符无论虚实寒热皆为顺证，即便邪气尚盛也预后尚好，脉证不符则正虚邪盛，正虚衰败而预后不良。 03 推崇张仲景平脉辨证 所谓平脉辨证，就是切脉识脉，辨脉判别证候，据脉分析病情。 明代徐春甫在《内经脉候》中，执简驭繁地列出“脉法部位表里虚实主病提纲”，以两手六部脉浮而无力、浮而有力、沉而无力、沉而有力，来确定表虚主病、表实主病、里虚主病、里实主病等。 如在《古今医统大全·脾胃门》脉候中提出，按脉对证调治脾胃，脉弦而紧者，是木邪刑土，脾胃有积，或痛或胀，宜保和丸中加柴胡、川芎、地骨皮之类，制肝木也；洪大者胃中有火，治宜泻黄散、承气汤之类；滑大者是痰饮，宜二陈橘半枳术丸之类，气不利上急者可吐；涩者是气血两虚，宜八珍汤或异功散加当归、生地黄之类。 宋以前，诸医家皆依张仲景《伤寒论》方法治疗热病，麻黄、桂枝等辛温之品，对温病初起的治疗明显不利。金元时期刘河间火热论盛行，朱丹溪又常以苦寒补阴。很多医家临证偏执苦寒，戕害脾胃、克伐真阳，不仅伤寒热病因妄用苦寒转为阴证，内伤杂病亦常因误治反成虚寒，温补显然成为补偏救弊、挽救危逆的重要方法。明清时期，新安医学发展进入鼎盛时期，学术创新不乏其人。部分新安医家临证善用温补之法，他们凭脉辨证，据脉用药，积累了丰富的临床经验，其 “温补重脉诊”的学术思想和经验，对临床诊治危重证候，至今仍有重要的参考价值。 01 温补辨脉始自张仲景 温补之法源远流长，古代医家多有应用。 《素问·生气通天论》尤其重视人体的阳气，认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。又有“劳者温之”之语。 张仲景不仅善用麻、桂、姜、附等辛温之剂治疗伤寒，而且善用桂、附、姜等治疗虚寒病证，其论治杂病，多重温补脾肾，并创立“苓桂术甘汤”“真武汤”“肾气丸”等温补名方。附子等温热药在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等阴证、里证、虚证、寒证中应用极为广泛。如《伤寒杂病论》有32方使用附子，而32方中又有18方与干姜配伍。张仲景运用附子等温热药物时，十分重视脉诊。如《伤寒论》：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” 02 新安温补渐成流派 明清时期，丹溪学说盛行江南，滋阴降火曾有滥用之嫌，以汪机、孙一奎为先导的一批新安医家，深感苦寒流弊，对因误致坏证或迁延不愈者，倡用温补之法，挽救危逆，凭脉辨证，据脉用药，温补均以脉为准。 温补培元首推明代汪机。其接诊病人多为内伤杂病久治不愈、或外感初起已被前医妄用苦寒，阳证转阴者。对这类患者，多用温补或温补加培元治愈。 明末清初郑重光，力倡阳气之说，认为阳为阴主，治疗主张温阳益火。《素圃医案》指出：“万物体阴而用阳，二气屈阴而伸阳，圣人贱阴而贵阳。人之身，阳不尽不死，阴不胜不病”，治病皆取效于人参、黄芪、肉桂、附子。 03 温补辨证关键在脉 吴楚在《医验录（二集）·医医十病》中强调“凡证无外乎寒热虚实，寒热相对，虚实相悬，惟有辨脉至精，方能临证无骑墙之见，用药无相左之虞。”其伤寒、杂病诸案大剂温补，无一不是凭脉用药。 新安医家不仅提出了一系列富有科学价值的创新学说，而且在临床中逐渐形成了“调理脾胃”“固本培元”“养阴护阴”“准《伤寒》法”等特色治法，与创新学说相辅相成，并一直传承运用至今。 新安“调理脾胃”治法，源自李东垣《脾胃论》。 金元四大家之一的李东垣，提出脾胃为后天之本，强调脾胃为气血生化之源、气机升降的枢纽，创立了一系列治疗脾胃病的有效方药。元明时期以“能持东垣者谓之王道”，然四家中唯他归属易水学派，后世往往将李东垣补土派与朱丹溪滋阴派对立起来。但新安医家汪机推求朱丹溪之意，能融两家于一炉，且本质上更推重李东垣，注重培护脾胃元气，认为“内因之症，多属脾胃虚弱”，脾胃不足，百病易生，以人参、黄芪为“补脾胃之圣药”，每每用以救治寒凉伤身、胃气不存之症，其《石山医案》治案甚多，如主以“参芪”甘温助脾治脾瘅，人参、白术为君治疗肠胃虚寒痢疾等，众弟子门生均宗其治。 据《论医汇粹》载，汪机高足吴洋，“生平治病以补中气为本”，认为“中气尤水也，水不足则舟不行”，治胃气虚必重用“参芪”以防作泻，又认为痰饮系脾弱不行、脾湿不流，壅滞中焦、水谷津液停滞，治之只补中气，久之自消。 余傅山常请教于吴洋，认为“脾胃为脏腑之主，兼统四脏五腑”，提出了“寒邪入里，统归脾胃”的见解，认定脾胃后天，为根本所系，治杂病最忌毁伤。 余傅山堂弟余午亭，著《诸证析疑》，认为土为万物之母，气血赖之以生，临证重视正气，顾护脾胃，善调气机。 汪机再传弟子徐春甫，私淑李东垣，诊疗上立足于脾胃元气，其《古今医统大全》认为“百病皆脾胃衰而生，主虚则客邪不退”，胃气虚则“主气不能行药力”。其治脾胃虚弱每以人参、白术甘温为君，专精而效速。各科杂症亦多从脾论治，如以补中宫为大法治疗脾虚不能制水而致水肿，久久补脾胃、滋化源以治倦怠，食饱过伤而嗜卧者兼以消导；以大建中汤加黄芪、白术、附子、肉桂温补脾肾，以治沉寒痼冷之症；妇人“服四物汤而血不盈者”，先用六君子汤、补中益气汤之类养胃，然后合用则万无一失。妇科治崩漏以“养脾、升胃、固血”为大法，儿科列奇效肥儿方专治儿童脾弱疳积。 徐春甫以自制“王道之方”起家，以重用、倍用白术创制大健脾养胃丸取效而引以为豪，以温阳利水的五苓散、健脾和胃的平胃散、消积利食的保和丸等为调理脾胃虚弱的代表方，且善用秘传六和丸滋补脾肾，视为益老扶羸、增进饮食之“第一平和之剂”，其《评秘济世三十六方》理脾胃之治方达8首，所编《养生余录》186首食疗养生方中，脾胃治方69首、占39％，形成调理脾胃的临床用药风格。 徐春甫还以“东垣论五脏六腑皆主于脾胃”为依据，提出肝、心、肺、肾皆需脾胃化生营养，皆有脾胃之气、脾胃之病，脾胃虚则俱病，皆可从脾胃调治，第一次明确提出“五脏之脾胃病”的概念和“调理脾胃以安和五脏”的治疗思路。 汪机再传弟子孙一奎，也认为“治虚损之证，吃紧处工夫，只在保护脾胃为上”，《孙文垣医案》中就多次记载以白芍为君治疗胃脘疼痛的病案，又治痿证强调关键在于“胃厚脾充，四肢健运”。又认为胚胎依赖脾胃滋养、保胎当理脾胃。 固本培元派医家针对脾虚证，擅以人参、白术、黄芪健脾益气。伴气虚下陷，加柴胡、升麻升阳举陷，发展到脾肾阳虚，加附子、干姜、肉桂等辛甘大热之品。 清中期吴师朗是脾胃病虚证调治大家，著《不居集》专论虚损，认为虚损之证脾胃是关键，然“古方理脾胃，多偏胃中之阳，而不及脾中之阴”“多以参、芪、术、草培补中宫”，而虚损之人多为阴火所烁，脾阴易伤，脾阴一虚，脾气不濡，胃气乃厚，而至如消谷善饥等胃火证，故治虚损应以理脾阴为要法，由此提出脾虚当分阴阳、“虚损健脾勿忘脾阴”的观点，对每类病证都具体提出了相对应的治法用药，指出理脾阴以平补为贵，首选芳香甘平之品，善用血肉有情之品，推行药食两用之品，要在用扁豆、山药、莲子肉等“忠厚和平”之品，所谓“虽曰理脾，其实健胃；虽曰补阴，其实扶阳”，关键在于“中土安和”，则虚损易愈。理脾阴说系统地提出了脾阴虚的辨治方案和理法方药，既丰富了虚损病的辨治，又开创了治脾阴的大法脉络，由此脾阴理论作为脾胃学说的一个分支逐渐成熟，“调理脾胃”之治更加全面完善。 罗慕庵和吴师朗的脾阴不足论治，对新安后学产生了一定影响。清代罗浩认为，补脾不能一味使用刚剂，除“白术、二陈”等扶土之品外，只要辨证准确，“熟地、麦冬亦培土之药”。其《医经余论》指出：“脾与胃两脏之中又各有阴阳偏盛之别，胃为燥土，有时为水湿所伤则阳气不振；脾为湿土，有时为燥火所烁则精液大伤，治法又不可拘泥矣”“况脾之湿每赖胃阳以运之，胃之燥又借脾阴以和之，是两者有相需之用”，并提出治脾与治胃的不同方法。 脾分阴阳，胃也可分阴阳。新安医家叶天士，对张仲景和李东垣护脾胃阳气均有体会，善用小建中汤调和营卫，附子理中汤、四逆汤治脾阳虚，大半夏汤、附子粳米汤治胃阳虚，补中益气汤治脾虚气陷。清初以后，外感温病盛行，温病火热伤阴、消耗津液，且感染后常致食欲不振，缠绵日久者愈重，醒脾开胃可谓当务之急，但若仍治以补土升阳，不啻火上加油。于是叶天士又提出“治疫必重养阴”、用药“忌刚用柔”，多选生地黄、芦根、梨汁等品养阴制火，“急救胃阴”。其后的程正通，治温病后期亦多用甘味之品，如以麦冬养胃、谷芽醒胃、甘草和胃、红枣益胃、米汤润胃，可谓异曲同工。 存养胃阴不仅用于温病，更适用于“杂病虚劳”，叶天士明确指出“胃喜润恶燥”“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，强调治胃不可温燥，“脾阳不虚，胃有燥火”，病后伤及肺胃津液，不宜苦降或苦寒下夺，其治燥热伤阴之证以张仲景麦门冬汤之意化裁用药，用麦冬、石斛、沙参、玉竹、天花粉、桑叶、蔗汁等甘平护胃，“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。 叶天士以 “有生之后惟以脾胃为根本，资生之本生化之源”，胃阴虚则不饥不食，应以清养甘润之品治之，首倡胃阴虚说，创立了养胃阴的理论和治法。并进一步提出“脾胃分治”说，指出治脾切记脾主升、喜燥，治宜温补升阳燥湿；治胃牢记胃喜润，以降为顺，治宜清润通降。脾胃分而论治，见解精细深刻，弥补了李东垣《脾胃论》之不足，拓宽了从脾胃论治的临床思路，丰富和完善了中医脾胃理论，新安“调理脾胃”之治达到了前所未有的高度。 湿邪致病的广泛性、潜隐性、迁延性及兼挟性，使湿病几乎存在于各系统的疾病中，既有外感病，又有内伤病，病种繁多。病毒性感染、免疫性疾病、内分泌疾病等，都可能是因机体不同程度受到湿邪的侵袭而导致的，选用恰当的化湿法是取得临床疗效的关键环节。新安医家于健脾化湿法广泛运用，如汪机、孙一奎、王仲奇、王乐匋等，在临床中擅于运用健脾化湿法，颇具特色。 01 明汪机以健脾化湿治泄痢与疟疾 经云“诸湿肿满，皆属于脾”，无论外湿病、内湿病，其病变部位多以脾为中心，脾虚运化水湿无力而生湿，脾的运化有赖于阳气的温煦气化，因此运用参、芪为君益气升阳健脾，不失为一有效的化湿路径。 汪机宗李东垣、朱丹溪两家学说，补气时多配伍麦冬、白芍等清润之品，从而防止化湿的同时伤及脾胃之阴。其《石山医案》中不少案例，很好地体现了汪氏对健脾化湿法的运用。 如其治一妇人痢疾案，汪机采用升阳补气化湿法。升阳是升脾之阳，补气是补脾之气。痢疾的病位在胃肠，其辨证当察虚实，辨寒热。本案患者已病痢半载余，脉细而数。汪氏认为必然体虚，属虚寒痢，脉细而数，乃因虚生热，以人参、白术甘温益气除湿为君，茯苓、芍药淡渗利湿、酸敛止泻为臣，陈皮、升麻降浊气、升阳气为佐，甘草调诸药为使。他还引用刘河间的论述加以佐证：“以白术之甘，能入胃而除脾胃之湿，芍药之酸涩，除胃中之湿热，四肢困，茯苓之淡泄，能通水道走湿，此三味，泄痢须用此。”诸药共用，补脾益气而不滋腻壅滞，升阳降浊以理气，透热以祛外邪。 汪机治疗疟疾，往往采用益气清热化湿法，亦是补益脾气，增强人体正气。曾治一案，因素善饮，又感外邪时热，内外两伤而致疟，以午后恶寒发热为典型症状。汪氏认为，仅用二陈汤、平胃散、五苓汤之剂，不能和表里、祛半表半里之邪；若用草果、常山等燥烈之剂，则易伤阴，使火热愈旺。他用参芪补益卫气，固皮毛，止汗泄，又加清热化湿之剂，消积滞、和表里，待疟止，常服甘淡扶脾之参苓白术散而痊愈。 汪机运用人参、黄芪等加减配伍，补气健脾治疗湿病，疗效显著，令人折服。如治疗淋证、胸痹、痞满等病，属气血虚弱、脾虚不运而湿邪留滞时，可以潞党参代人参，加炙黄芪为君药，益气升阳，再根据具体证型予以加减。 如治疗脾肾阳虚，湿热下注之淋证，配以赤芍、败酱草、王不留行等，清利下焦湿热； 治疗心气不足，痰瘀互结之胸痹，配以瓜蒌、薤白、法半夏等，豁痰通阳开胸； 治疗中气不足，痰湿内阻之痞满，配以苍术、法半夏、厚朴、陈皮等，燥湿化痰，理气宽中，往往可获奇效，实为汪机经验之明证。 02 明孙一奎以健脾化湿治脾泄与肿满 孙一奎认为，脾属湿土，喜燥恶湿，得阳则运，脾虚易使湿邪停留，温阳健脾、补中益气即是益气化湿法，或称健脾化湿法。脾虚失运，土不制水而生湿，湿性黏滞，阻遏气机，影响膀胱气化，则小便不利；湿性下趋，注于肠道则大便反快。脾健则湿除，湿除脾自健。 《孙文垣医案·三吴治验》中，治疗一泄泻案就运用了健脾化湿法。湿为泄泻的主要病理因素，其发病关键是脾虚湿盛。本案内有泄泻，外有发热、咳嗽等外感症状，正如后世《杂病源流犀烛·泄泻源流》所说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”孙氏治里以六君子汤，加山楂、麦芽健脾和胃，补而不滞，香连丸清热燥湿行气，白芍、益智仁收敛止泻；治表以柴胡疏散邪热，升举清阳，青蒿清虚热，芳香而散暑热，秦艽清内外之湿热。全方补脾而不壅滞，透热以祛外邪。用药2剂后，泄泻即止，气舒嗽减，但仍鼻塞。里证向愈，表证未解，故去白芍，加川芎，上行以通鼻窍。本案为治疗泄泻初起兼有表证者，孙氏在健脾除湿的基础上，逆其病势，透热外出，泻止热除。 孙一奎认为，健脾、护脾胃不仅有温补之法，只要对症，和解、攻里二法也可使用，即使老弱之体、久病之躯，也可不避，此为拨乱反正之意。只是临证要抓好时机，中病即止。其治疗臌胀，在健脾化湿的基础上，也注重温补下元，下元得温，清气能升，浊气能降，降为小便，湿气才有出路。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，津液停聚而为痰，健脾化湿是很好的治痰之法，但同时要注意多种方法的综合运用。如气郁要利气；若有风邪袭肺，郁而化热，要散风利气；若因惊吓而神不守舍，致生心痛，则予镇心之剂。 03 近代王仲奇以健脾化湿治呕逆与淋证 王仲奇在治一呕吐案中，予醒脾化湿、温化痰饮、和胃降逆之法，药用佩兰、白豆蒄、法半夏、淡干姜、川黄连、胡黄连、旋复花、苏子、茯苓、陈枳壳。患者湿阻痰壅，胃气苦浊，清阳失其展舒，上焦不行，下脘不通，胸脘痞闷难受，呕恶吐逆，头脑昏蒙，卧难安稳，五日未进谷食，脉弦滑，病非腑实，前治曾以攻下，不见影响。处方中佩兰、白豆蔻属芳香化湿药，配合使用能化湿行气，温中止呕，治疗湿阻中焦及脾胃气滞证。脾喜燥而恶湿，“土爱暖而喜芳香”，芳香化湿药推助和加快胃肠运动，以增强食欲，促进消化；法半夏长于燥湿，且温性较弱，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，尤善治脏腑之湿痰，像湿痰上犯清阳之头痛、眩晕，甚则呕吐痰涎，或有痰饮内盛，胃气失和而夜寐不安者；淡干姜和川黄连一热一寒，一阳一阴，互相制约而取效，川黄连偏用于中焦湿热；另有胡黄连，偏用于骨蒸劳热、五心烦热；旋复花降气化痰行水，常与半夏、生姜、苏子、茯苓同用，治疗嗳气、呕逆、咳嗽、痰多；陈枳壳降胃气，利于脾气的上升。二诊胃气未醒，所以增加了醒胃之药。 综观全方，醒脾醒胃，归根结底在健脾气，增强脾的运化，脾的升清功能是其运化功能的具体体现。脾气得健，升清才有保障，运化水谷水液才能正常。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中所讲到的，“五腑”之“器”的正常运转，需要五脏的支持，最重要的是靠脾的推动激发作用，并把“器”中之水谷精微运输至五脏，充养五脏。所以，健脾化湿是关键。 膏淋多由湿热下注，气化不利，日久反复发展而来。《王仲奇医案》载治潘右案，患者精神差，易疲倦，腰酸，中气不足有脱肛，王氏认为，肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，见淋初如脂；日久为虚，不胀痛，正气不足，脾肾两虚，治以补虚固涩。以潞党参、淮山药补脾气；潼沙苑补肝肾固精；桑螵蛸固精缩尿，补肾助阳，该药常用于遗精滑精，遗尿尿频，小便白浊；甘枸杞、菟丝子饼、川杜仲、续断皆取其补肝肾之意；益智仁温脾止泻摄唾，暖肾固精缩尿；远志肉安神益智。本案为虚证，患者既有中气不足，疲倦脱肛，又有下元不固肾气亏虚，所以治疗从先后天入手，健脾补肾。脾肾得健，体内气化通利，水液代谢正常，气血条畅，湿热自除。 04 现代王乐匋以健脾化湿治疗湿证 现代新安医家王乐匋，临证也常用健脾化湿法治疗湿病。如治疗一菌痢患者，46岁，男性，大便经常溏薄，有时粪便夹黏垢，或紫色血便，登厕时腹部隐痛，肛门坠胀不爽，脉弦细，胎薄腻而淡黄。他认为，此湿热郁阻肠中，延为“休息痢”，久而脾虚失运，以致清气不升。张石顽有连理汤一方，系以理中汤加黄连、茯苓而成，颇适用于此种脾虚与湿热并见之证。王氏姑仿其意，处方：酒炒川连3克，淡干姜2.4克，焦白术6克，土炒白芍9克，炙甘草3克，煨广木香4.5克，炒防风4.5克，银花炭12克，炒荆芥4.5克，陈莱菔英12克，米炒荷蒂4枚，4剂。服后大便渐趋正常，黏垢减少，仍从原方出入，约20余剂，大便正常后，改汤为丸，以巩固疗效。 另其治一体虚便溏小儿案例，男，6岁，平素体质虚弱，营养不良，大便常溏薄，开始时高热烦躁，继则热恋不退，精神疲乏，神志时明时昧，四肢清冷，大便溏泻，躯干部有血点，色淡不荣，唇燥口干，舌红少苔，脉来虚数。王乐匋认为，此邪热逼入营分，而中阳素虚，以致邪气欲达不达，颇虑正气不支而有内闭外脱之变。因思清代伤寒名家舒驰远有石膏与附子同用之法，虽未必尽合于本证，然寒温并用，为本证所当采取。处方：生晒参3克（另炖），熟附片3克（先煎），水牛角15克（剉，文火煎），细生地9克，石菖蒲4.5克（研、分吞），川贝4.5克（研、分吞），大青叶18克，银花12克，板蓝根18克，局方至宝丹1粒（去蜡壳溶化服），1剂。二诊：药后神志渐清，寝时仍有呓语，余症如前，原方加灯芯1束，1剂。三诊：服后神志已清，热渐退而未尽，原方去灯芯、至宝丹，加炒白术4.5克，扁豆衣9克，米炒荷叶12克，2剂。四诊：服后神色渐振，热亦渐退，近日溏泻已不作，法当清透气分之邪热，参以顾护气阴之剂。处方：孩儿参9克，北条参9克，连翘9克，银花9克，鲜佩兰12克，扁豆衣4.5克，生谷芽12克，碧玉散9克（荷叶包，刺孔），2剂。药后热退神清，泻不作，乃以参苓白术散合沙参麦冬汤出入为方，作善后调理。 上两案健脾化湿，以凉药与热药并用，即所谓“反佐”之意。王乐匋认为，不论是时病或杂病，凡本虚标实或寒热相杂者，在一定情况下，可考虑寒温并用之法。 王乐匋还善用附子补脾之阳气以治疗湿性病证。附子性辛、甘，热，归心、肾、脾经，功效回阳救逆、助阳补火、散寒止痛。他认为，附子能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，故常用于治疗脾肾阳虚、寒湿内盛的脘腹冷痛，大便溏泄，常与党参、白术、干姜同用；治疗脾肾阳虚的寒性水肿，多与白术、茯苓、生姜同用。其治疗湿热证，湿重于热，而湿邪始终不化，至身热始终不扬，舌苔腻白，脉来濡缓，虽未必即称“湿盛阳微”，但因为湿毕竟属阴邪，湿邪之未化，实由于阴邪之作祟，此时倘于芳香化浊之剂中，少参附子以振奋阳气，则往往湿开而热透。只是为医者要善于掌握湿热偏重之时机，用所适用。如果是湿温后期，邪热已退七八，但患者舌质淡而少苔，食欲不振，或大便微溏，四肢困乏无力，脉来濡细，此时当健脾启胃，参以廓清余邪，此时加附子于其间，以振奋脾胃之阳气，则疗程当可相对缩短。而肥人多湿，每多气短而无力，此种病人，多用化湿而益气，倘加附子于其间，以推动其阳气，往往阳气一振，则气虚湿郁等症状亦可得到缓解。 总之，新安王氏内科多主健脾化湿之治。王仲奇擅调脾胃，认为“久病胃薄，以顾后天为急务”，治疗胃病更要求刻刻顾护胃气，《王仲奇医案》屡用茯苓健脾祛湿，并多配以其他调治脾胃及清脑诸品；王任之善健脾化湿治痢，认为“人以胃气为本，而治痢尤要”，喜选炒陈六神曲、鸡内金、莱菔缨等和胃健脾，病程久者乃“体元累耗之过”，则以温阳运脾为法，治用附子、益智仁、白术、山药等温补脾肾；王乐匋认为，治湿温当于中焦求之，湿之伤人伤脾胃之阳者十之八九，伤脾胃之阴者十居一二，应有所识辨；他强调，在常用治法运用无效的疑难杂症中，可以考虑是否存在脾虚、是否有湿邪存在，其在临床中常适当运用调理脾胃、健脾化湿之法，如常以生白术、法半夏、茯苓等治疗汗证、水肿、黄带、面肿、溃疡性结肠炎、痰证、黄疸、淋证等，多有奇效。 |
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