《伤寒论》学习笔记145

少阳病篇/少阳本证/小柴胡汤的适应证四/少阳兼阳明病
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  下面小柴胡汤可以治疗少阳兼阳明病，就是229条和230条的内容。

   看第229条，
   《伤寒论》“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”

“阳明病，发潮热”- 这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为有潮热，才说它是阳明病，我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与承气汤”，言外之意说，见到潮热很可能是大承气汤的适应证。

   那么是不是大承气汤的适应证呢？我们一定要观察大便，观察小便，

“大便溏”- 首先它不是大便燥结，是不是热结旁流呢？ 热结旁流应当是下利清水、色纯青,而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏，所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。

   如果还怕辩证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢？说“小便数多知便硬，无苦数少是津还”小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多就知道阳明燥结已成，但是这一条里，说，

“小便自可”- “可犹宜也”小便还算正常，不多不少。

   无论从大便来看，还是从小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，那个典型的大承气汤证，为什么它是日晡所发潮热，而不象白虎加人参汤证那样，热结在里，表里俱热，也不象调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24小时持续处于一个高热状态呢？正是因为大承气汤适应证，它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、内敛、内闭而不能外发，所以平常发不出来，所以它才有日晡发潮热这种现象。
   如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪要是郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热，充其量是一个热郁体内而里实还没有形成。
   热可以郁，栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。

“胸胁满不去”- 这正是少阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而其强调了胸胁满闷而不能缓解，“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。

   所以从这个角度来看，我们用和解少阳，畅达枢机的方法，就可以疏达阳明的郁热，因此，用小柴胡汤就可以了。小柴胡汤是一个解热的很好的方子。

   到此为止，我们学习小柴胡汤，它可以治疗哪些发热呢？ 
* 它可以治疗，邪在少阳经的往来寒热。 
* 还可以治疗，邪在少阳腑的头痛发热。 
* 还可以治疗，呕吐而发热（在太阳病篇我们提到的一句话说“呕而发热者，柴胡汤证俱”） 
* 还可以治疗，阳明热郁的发潮热。（在这里刚刚提到小柴胡汤可以治疗潮热）

   往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热，这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。
   等到了辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头，我们就会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复发热，在辩阴阳易差后劳复脉证并治篇里头，它所处理的是大病以后遗留下的一些症状。

   大病以后遗留下来的发热，这叫差后复发热，出现差后复发热，在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法，脉明显的沉实的，用泻下的方法，脉既不浮也不沉的，通通的用小柴胡汤，可见小柴胡汤在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实，那就是它的适应证，从贯穿《伤寒论》始终的，可以看出小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。

   下面我们看第230条，
   《伤寒论》“二三 0 、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

“阳明病”- 这一条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调，这里所说的阳明病是指的那个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。

“胁下硬满”- 这是少阳经中有邪、少阳经气不利。 胁下硬满是少阳病的特征。

“不大便而呕”- 这个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃，你看看又是经腑同病。

   胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。
   这个时候出现了不大便，这是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅，津液不能够疏布下达，造成了肠道失润呢？
   在少阳病的病程中，出现了不大便有两种情况：
一种情况是，少阳兼有阳明燥热。 
第二种情况是由于少阳三焦失畅，津液不能输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结，一旦出现大便干燥的、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。

   如果确实是少阳不和，兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。 
​   如果只是少阳三焦失畅，津液不能下达，肠道失润的不大便，那么我们用小柴胡汤就可以了。
   这两者怎么鉴别？主要看舌象，

“舌上白苔者”- 说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能下达，肠道失润，在这种情况下，用小柴胡汤和解少阳、畅达三焦，实际上畅三焦，也是和少阳，津液能够疏布，阳明病的这种不大便就可以缓解。

   这条原文中说了一句很重要的话，

“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”- 用小柴胡汤为什么可以通大便？ 因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下疏布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气因和”胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了。这就是小柴胡汤可以通大便的道理。

   小柴胡汤为什么可以解太阳表现呢？
   这就是“上焦得通”，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通营卫得布，营卫得以疏布，营卫和，然后自然的就会汗出，而表邪得以排出体外，自然就会达到汗出表邪排出体外的效果。这就是小柴胡汤之所以可以通便，解表，和里、和表的道理原因所在。

   因此，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，这段话，是希望大家背会的。

   关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结，阳微结是什么概念呢？我们休息一会儿再讲。下课。
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