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少阳病篇/少阳病的兼变证/柴胡桂枝汤证（太阳表证又兼有少阳不和）
第一个方证，柴胡桂枝汤证。
第146条，
《伤寒论》“一四六、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
“太阳伤寒六七日”- 这个时候，正好是太阳病的自然病程结束了。
邪气就会传经，传到哪一经了呢？从临床症状来看，
“发热，微恶寒”- 是邪气还在表，表邪重不重呢？不重，只是微恶寒。
“支节烦疼”- 支是四肢，节是关节。支节疼，这个好理解。
烦是什么意思？， “烦犹剧也”这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注这个烦字的时候，说，“烦犹剧也”，烦字在这个特殊的语言环境中，它不当心烦讲，也不当发热讲，而当剧烈，当“很”当“甚”来讲。所以“支节烦疼”，就是四肢关节剧烈的疼痛。这提示了风寒邪气侵袭四肢。
风寒邪气侵袭四肢，这个证候我们会在什么地方遇到呢？
会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。
什么叫太阴中风啊？
是太阴系统被风邪所伤，伤到那个部位了，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛。
四肢和脏腑相比它属于表还是属于里呢？
当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。
“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，由涩脉而转长，提示了里气的恢复。所以脉由浮而转微，由沉取涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈。这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈，我们在这里没有听太明白，没关系。
可太阴病篇还有一条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，太阴里虚还能够发汗吗？太阴里虚它还能够脉浮码？所以他这里所说的太阴病，就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候。它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说，太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。
由太阴病的这两条，我们来体会第146条，“支节烦疼”，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。
这样我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼看作太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。
“微呕”- 这是胆热犯胃，少阳热邪不重，只是轻度的呕吐。
“心下支结”- 这是胆气内郁，因为少阳经的分支是布于心下的，所以胆气内郁，经气不利，又是经腑同病，少阳邪气也不重。
所以这一条，少阳邪气不重，太阳邪气不重，但是它有一个很引起人们注意的四肢关机剧烈的疼痛，在《伤寒论》中，把它叫作太阴中风。这个症状倒很明显。
所以在这种情况下，你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，所以它必须用小柴胡汤和桂枝汤的合方。这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和传统的说法有些不一样，我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热、微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢关节剧烈疼痛这个症状。
这个症状甚至作为一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗？
所以不行，如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊，我们前面还说了，伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱，你在这里为什么要配合桂枝汤用呀？所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用，它有桂枝和甘草来疏通经脉，还有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子，是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并其减少药量。
《伤寒论》“柴胡桂枝汤方 桂枝一两半（去皮） 芍药一两半 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两（炙） 半夏二合半（洗）大枣六枚（擘） 生姜一两半（切） 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴 胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参，作半剂。”
这个方子是三次治疗量。一次是用量是：
桂枝 8克 黄芩 8克 人参 8克 甘草 5克 半夏 8克 芍药 8克 大枣 二枚 生姜 8克 柴胡 20克
所以柴胡还是个主要的药，尽管它没有写在第一位。
“以水七升，煮取三升，去滓，温服一升” - 这是三次治疗量。
不过我刚才念的这个剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子，是三次治疗量。
注意到没有，这个方子没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂都要求去滓再煎，而这里没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。
柴胡桂枝汤我们今天在临床上，用以治疗什么证候呢？
* 首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。
* 各类消化系统的疾病，又伴有痹症的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好。
* 各类神经、精神系统疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女，全身窜疼，我作为一个医生，病人什么地方疼呢，我都去摸一摸，她说：“大夫我这个疼，你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按，它又跑到腿上去了，捏一捏，没准放个屁就不疼了”。
我说：“那你这个病叫什么呀？”
她说：“我就是肝气窜的。”
肝气窜，这个病当然中医书上没有，西医书上没有，是北京的老太太们自己起的名字。
她说：“我要是一生气，这个疼就满身乱窜。”
开始我给她用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还是没有效果，既然是肝气窜，我用疏肝的怎能没有效果呢？以后我就问刘老师（刘渡舟）。
刘老说：“嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为他已经有了疼痛了，他就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好”。
用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们，都觉得吃这个方子很好，然后疼痛就减轻多了，后来我看刘老师也经常用这个方子，治疗肝气郁结又伴有周身窜疼的征候。
我们再来分析柴胡桂枝汤这张方子。
它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的。
以柴胡为首的加上辛温的生姜、半夏有疏肝解郁的作用。
而我在临床上观察到，精神抑郁症的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，
* 一组是情绪低落，精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状。
* 他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡，或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。
什么叫做思维激越啊？
脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想的头痛脑胀，仍然不能控制，有些精神抑郁症的病人是这种思维状态。
而其这些病人还有一个共同的特点，是晨重夜轻，早晨一醒来，全身重度乏力，心情特别不好，他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去。
到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了，精神抑郁症的病人，自己非常非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B超、心电图各种现代的理化检查都没有异常发现，所以有的家属就特别恨他，你有病你看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病，可是病人痛苦难耐，痛不欲生，我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉。
我想这是怎么回事儿，这些病人还胆子小，造成正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始有衰退转旺的时候，随意它依靠少阳阳气支持的力度，也比较大，当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑，都需要它支持的时候它无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁症清晨重的一个原因吧。
到了傍晚为什么轻了呢？五脏六腑的新陈代谢转衰落了，对一少阳阳气的这种要求少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁症，主要是桂枝和甘草这两个药，来温补心阳，来助胆阳，助少阳一阳之气，桂枝，有生发阳气的作用。桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下，它也可以助胆阳，助胆中阳气的生发。
但是精神抑郁症的病人，由于气机的郁结，由于少阳一阳之气的不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿的内生，特别是痰浊内生没，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝，记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子，叫做定志小丸，它是治疗什么的呢？ 治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢？说朝发暮差，早晨发了，晚上好了。暮发朝差，晚上发了，早晨好了。
这不就是典型的精神抑郁症的晨重夜轻的这种证候吗？我在临床观察到，也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻。我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢？原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒了，所以他发病也和别人不一样，所以我们遇到这种情况，就把定志丸也拿来，定志丸由什么药物组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志组合起来，我把它叫做柴桂温胆定志汤。
用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志丸有党参或人参、茯苓，重症的病人我用人参，轻症的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍，当然对于一些失眠的病人，抑郁症失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎，这个方子就把它叫做，柴桂温胆定志汤的加减吧，这些年，我用这个方子大概用了二十多年了，治疗精神抑郁症的病人大概有上百例，重症的病人我也配合一些西药，抗抑郁的药，这些病人现在大多数的都完全康复，而且恢复工作。
西北电业局有一个科长，得了精神抑郁症，那简直工作不能工作，他的领导不理解，说你有病就到医院看病，你给我说说你是什么病，你要没有病你就好好工作，他自己痛苦难耐，这些痛苦他又不能给领导说清楚，工作又作不下去，思维迟钝，动作迟缓，所以他听说我能治这个病，然后他就坐飞机从西安来北京，在飞机上他想，飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了，他突然又想，我这个家伙太坏了，我掉下去了，这一飞机的人都会倒霉，于是自责，内疚，痛不欲生，就是这么一个心态。
我见了他之后，
我说：“这种病只有聪明的人才会得，治好了之后，不留后遗症，不留人格缺陷，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。”
他说：“不可能，你在安慰我吧。”
我说：“咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。”然后我给他吃柴桂温胆定志汤，我同时也给他用抗抑郁的西药。
他问：“那你多长时间给我治疗好？”
我说：“三个月。”
三个月以后他上班了。但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃，一年以后他提升处长了。
去年他来北京开会，到我那里，他说：“郝大夫，你还记得当年我痛不欲生的时候，你跟我拉钩吗？”
我说：“我当然记得。”
他说：“我当时只认为你是安慰我，我根本不可能想象到，我还能象过去那样，那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢你，你是我的救命恩人。”
那我们用的什么方子呢？
就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志丸。（郝老师自己命名为：柴桂温胆定志汤）
精神抑郁症的病人，我们在治疗的过程中，有少数的可能转为躁狂，那么精神躁狂症和精神分裂症不是一回事儿，精神躁狂症它的特点是，情绪高涨，盲目乐观，那每天高兴的不得了，思维敏捷，动作迅速，上课的时候，一句话在这边写，另一句话就跑到另一边了，动作特别迅速，思维特别敏捷，自认为能力很强，盲目乐观，每天高兴的不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛，这些人我们常常认为他是我们正常人中的强者。
实际上他是精神躁狂症，精神躁狂抑郁症中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少，如果你在治疗抑郁症的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，所我要是当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂症的病人，这个时候那些治疗抑郁症的药马上停掉。
我们今天的课就到这里，下课。
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同学们好，我们上课。
我们前两次课，谈到了治疗少阳病的主方，小柴胡汤，小柴胡汤这张方子，是柴胡剂的牵头方子，它有和枢机，解郁结，畅三焦的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。
这张方子攻补兼施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候，曾经谈到，胆腑的气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机的通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。
所以，凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证都可以用小柴胡汤加减使用。
* 热病用它可以解热；
* 郁证用它可以解郁；
* 配合补药，可以扶正而祛邪；
* 配合血分药，可以行气而活血；
* 配合生津药，可以解热而生津；
* 配合利水药，可以行气以利水；
* 配合助阳药，可以调气以通阳；
* 配合驱寒的药，可以行气以祛寒；
* 配合养阴的药，可以行气以育阴。
上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男妇老幼，各种病证可以生左右逢源，左宜右有。
就我们《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证，
* 除了治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候以外；
* 还可以治疗少阳兼有太阳的不和；
* 可以治疗少阳兼有阳明的郁热；
* 或者兼有阳明的不大便；
* 也可以治疗三阳同病；
* 还可以治疗阳微结等等。
由于小柴胡汤这张方子，它的适应证我们在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和复习。
关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子，合在一起之后，把它的剂量减少的一张合方。
从《伤寒论》原文来看，它治疗太阳表证，又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻的证候，所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量来治疗这种证候。
可是我们在学校柴胡汤适应证的时候，曾经提到过，说伤寒中风，有柴胡证，但见抑证便是，不必悉俱，这样一个少阳和太阳同病的证候，为什么不专用小柴胡汤就不就可以了吗？为什么要用柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？最主要的是，它有一个支节烦疼的这个症状，枝节烦疼就是四肢剧烈的疼痛，烦犹剧也，我上次课曾经提到过这个问题。
四肢剧烈的疼痛，这是一个什么证候呢？
这个证候不见于太阳表证，而见于太阴中风，在太阴病篇有太阴中风，四肢烦疼，这种证候，如果正气恢复、邪气衰退以后它可以自愈，但是，如果它不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗的，正由于柴胡桂枝汤适应证的这个条文中，虽然说是太阳和少阳两证都轻，但是它又一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须加上桂枝汤，因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳，解肌祛风，调和营卫，疏络止痛的效果。
那我们在临床上，柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？
* 我们上次课曾经提到了，它可以治疗外感兼有四肢疼痛的，既有外感病又有明显的四肢疼痛的。
* 在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以用一治疗整个消化系统的病吗？ 整个消化系统的病，象肝、胆、脾、胃、肠、胰脏，这些消化系统的病变用小柴胡汤。
* 如果又伴有四肢关节肌肉疼痛的。比如说兼有痹证的，那我们用柴胡桂枝汤也是非常合适的。
* 治疗痹证又伴有肝气郁结的。比方说，我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这是痹证。或者甚至痛风而兼有气郁的也可以用柴胡桂枝汤。
* 我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神神志方面的病变。比方说，常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们就可以用柴胡桂枝汤，
* 治疗精神抑郁症，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。
* 另外，还有报道，用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病，以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至肢节酸疼，四肢关节酸疼。
这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛，那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断，给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就消失了，后来我就请教一个西医大夫，他说这很可能就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤，治疗脂膜炎还是很有效的。再后来有一个病人，他是有西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。
* 除此之外，我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合征。
不安腿综合征这个证候，我们前面曾经提到过，在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢酸疼，其中尤其以下肢酸疼，没地方待，每地方搁，坐着也不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中文把它叫做不安腿综合征，也有人把它叫做不宁退综合征。
如果是辩证为阴血不足筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤；如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你可以用桂枝汤；如果既有阳气不能通达，血虚失养又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。
我观察到的不安腿综合征的病人，常常见于年轻的女性，没有干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适，我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辩证情况来用。都有一定的效果，但是这个病过上一个阶段，它也容易反复，反复你再用这些方子，还是有一定的效果。
关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
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