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儿童不明原因发热

2018-05-23  子孙满堂...

      【摘要】 目的 探讨不明原因长期发热(FUO)患儿的病因及诊断方法。方法 回顾性地总结分析符合FUO诊断标准的患儿118例。结果 118例中明确诊断有107例,确诊率为90.7%,未能确诊11例(9.3%)。确诊病例中,感染性疾病33例(30.8%),结缔组织病44例(41.1%),肿瘤及瘤样病14例(13.1%),其他疾病13例(12.1%),伪装热3例(2.8%)。最终确定诊断的方法分别为:血清学和(或)细菌学检查75例,占70.0%;组织活检13例,占12.1%;骨髓检查9例,占8.4%;影像学检查7例,占6.5%;肌电图、肌酶谱检查2例,占1.9%;尸检1例,占0.9%。结论 根据临床经过和必要的辅助检查可以明确FUO中的大多数病例的病因诊断;结缔组织病、感染性疾病及肿瘤性疾病是本组FUO的主要病因。

  A clinical analysis of fever of unknown origin DONG Mei, SUN Xiujing, WEI Min. Department of Pediatrics, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

  【Abstract】 Objective To investigate the causes and diagnostic methods of fever of unknown origin (FUO).Methods The clinical data of 118 patients with FUO were analyzed.Results The definite diagnosis was finally made in 107 cases. Among them 33 cases (30.8%) were caused by infectious diseases; 44 cases (41.1%) were caused by connective tissue diseases. 14 cases (13.1%) were due to tumors and 13 cases (12.1%) were due to other diseases. Three cases (2.8%) had artificial fever. Causes for 11 cases were still unknown after hospitalization.Conclusion Most of the patients with FUO could be diagnosed according to the clinical course and necessary aided examinations. Connective tissue diseases, infectious diseases and tumoroid diseases were the main causes of FUO in this group.

  【Key words】 Fever of unknown origin  Diagnosis  Retrospective studies

  不明原因的长期发热(FUO)是儿科的疑难病症,定义为发热持续2周以上,体温≥37.5℃[1],其病因诊断常常成为困扰儿科医师的难题。为探讨FUO的病因及诊断方法,我们对近10年在我科收住的FUO病例进行分析,并加以讨论,报告如下。

  对象和方法

  一、对象

  选择从1988年7月1日~1998年6月30日在我科收住并符合FUO诊断标准的患儿118例。118例中男63例,女55例;平均年龄8.7岁(9个月~15岁),平均热程8.6个月(15天~9年)。本组患儿均以FUO为入院诊断。

  二、方法

  回顾性地分析入选对象的病因及确诊的最终诊断方法。

  结 果

  一、确诊病例的最终诊断方法

  118例中根据临床过程和有关检查明确诊断107例。获得确诊的最终诊断方法:血清学和(或)细菌学检查75例,占70.0%;组织活检13例,占12.1%;骨髓检查9例,占8.4%;影像学检查7例,占6.5%;肌电图、肌酶谱检查2例,占1.9%;尸检1例,占0.9%。

  二、病因分类(表1)

    表1 118例不明原因长期发热患儿的病因分类

病  因 例数 病  因 例数
感染性疾病

33

肿瘤性疾病

14

 EB病毒感染 14  淋巴瘤 6
 呼吸道感染 12  白血病 4
 结核感染 2  神经母细胞瘤 3
 伤寒 2  椎管内肿瘤 1
 感染性心内膜炎 2 其他疾病 13
 CMV感染 1  坏死性淋巴结炎 4
     组织细胞增生症 3
结缔组织病 44  先天性免疫缺陷 2
 STILL病 22  脂膜炎 1
 少年类风湿关节炎其他型 10  溃疡性结肠炎 1
 全身性红斑狼疮 8  肾性尿崩致脱水热 1
 皮肌炎 2  药物热 1
 风湿热 1 伪装热 3
 多形性红斑 1 未明确诊断 11

  在明确诊断的病例中,感染性疾病占30.8%,平均热程1.0个月(15天~2.5个月)。其中EB病毒感染14例,占感染性疾病的42.4%,经血嗜异凝集试验及特异抗体测定确诊。14例中,男8例,女6例,平均年龄10岁(6~14岁),平均热程40天(20~65天)。临床表现有颈淋巴结肿大8例,占57%;咽峡炎9例,占64%;肝脾肿大5例,占36%;皮疹5例,占36%;EB抗衣壳抗原抗体IgM(VCA/IgM)阳性11例,占79%;血嗜异凝集试验阳性7例,占50%;丙氨酸转氨酶(ALT)升高5例,占36%,白细胞升高5例,占36%。入院前均经两种以上抗生素治疗无效。其次为呼吸道感染12例,平均年龄7.9岁(2~14岁),平均热程1.3个月(0.5~4个月)。其中上呼吸道感染4例,链球菌感染后状态7例,支原体肺炎1例。感染性疾病中另有结核2例,均有密切的结核病接触史。伤寒2例,其中1例发病10天内,查血肥达试验阴性,因除发热外无其他症状故未再复查,以至40余天入我院时复查才确诊。

  非感染性疾病占69.2%,平均热程12.9个月(15天~9年),其中结缔组织病44例(41.1%),幼年类风湿关节炎全身型(STILL病)22例,占结缔组织病的50%。22例中男14例,女8例;平均热程1年7个月(15天~9年),平均年龄8岁5个月(1岁8个月~13岁),均有关节痛、皮疹及白细胞>10×109/L,其中50%的患儿白细胞>20×109/L,淋巴结肿大9例,肝脾肿大6例,心包积液1例,血清自身抗体阴性,抗生素治疗无效,经除外其他疾病后确诊,泼尼松及非甾体类消炎药治疗有效。

  肿瘤及瘤样病14例(13.1%),其中男女各7例,平均年龄7岁8个月(2岁2个月~14岁),平均热程5个月(15天~1年8个月)。临床表现中有进行性贫血11例,明显淋巴结肿大6例,肝脾肿大9例,肢痛及关节痛5例。8例在外院进行过骨穿刺及淋巴结活检,其中3例淋巴瘤经多次骨穿刺及淋巴结活检仍未确诊。1例神经母细胞瘤男孩4岁,因腿疼按结缔组织病用激素及非甾体类消炎药治疗半年无效,后经影像学及骨穿确诊。

  其他疾病13例(12.1%),其中坏死性淋巴结炎4例,经淋巴结活检确诊。此4例中男女各2例;平均年龄12.5岁(11~14岁),平均热程42天(20天~2个月),均有颈淋巴结肿大,白细胞低于6.0×109/L,其中3例低于3.0×109/L。1例用激素治疗后退热,其余3例自行退热。3例组织细胞增生症均为4岁以下年幼儿,有极度肝脾肿大及中、重度贫血。3例分别经淋巴结活检、骨穿刺及尸检确诊。

  3例伪装热,女1例,男2例;年龄12~13岁;热程1~3个月。临床表现食欲好,精神佳,夜间不发热;各项辅助检查结果正常;抗生素治疗无效。经严密观察体温并除外其他疾病后确诊。

  未明确诊断11例,占9.3%。其中3例住院时间过短,未能全面检查;3例拟诊结缔组织病,但因实验室证据不足,故未予治疗,热退后出院;3例一般化验检查无异常发现,自行热退;2例怀疑肝病,因家长拒绝肝穿刺而未能确诊。

  讨 论

  本组118例FUO患儿明确诊断率为90.7%,稍高于国外报道[2]。国内外报道均认为感染性疾病是儿童FUO的主要病因[3]。Dechovitz 1968年报道,占FUO的45%,1994年Chantada等[2]报道为36%,而且主要是呼吸道感染。本组感染性疾病虽居第二位,但检出率与国外相似,其中EB病毒感染占首位。EB病毒感染是小儿FUO的常见病因,临床表现除发热外还有咽峡炎、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大、外周血白细胞升高及异形淋巴细胞升高(发病2周内),检测抗VCA/IgM能辅助诊断,血嗜异凝集试验有诊断价值[4]。在感染性疾病诊断中应首先除外伤寒、结核等疾病。近年来,由于抗生素的广泛应用使小儿伤寒的临床表现变得不典型。本组1例因无典型临床表现而未能随访血肥达试验,以致发病40天仍未确诊。近10年结核感染在成人和儿童中均有上升趋势,密切的结核病接触史是小儿患结核病的重要特点,本组2例结核患儿均具备此点。

  结缔组织病在本组病因中占首位。此类病因缺乏特异的临床表现,故早期经常不能被诊断。Citera等[5]认为STILL病是儿童期结缔组织病中引起FUO的最常见的原因,其主要临床特征为发热、关节痛、皮疹、淋巴结及肝脾肿大、血沉快、外周血白细胞明显升高,抗核抗体及类风湿因子阳性者少见,诊断需要发热及关节症状持续6周,并除外其他病因,还应注意STILL病可能会发展为系统性红斑狼疮等其他结缔组织病,故应长期随访。

  肿瘤及瘤样病在儿童FUO中占有一定比例,在本组占13.1%。因其严重危害儿童生命,故更需引起重视。此类病早期常不易诊断[6],尤以不典型的淋巴瘤诊断更为困难,本组3例淋巴瘤经外院多次骨穿刺及活检未能确诊。分析本组临床特点,79%有进行性加重的贫血,43%有明显淋巴结肿大,64%有肝脾肿大,故对FUO伴有贫血、淋巴结及肝脾肿大患儿应及时骨穿及淋巴结活检,必要时需多次重复检查才能确诊。对有肢痛的年幼患儿,应考虑除外神经母细胞瘤。

  坏死性淋巴结炎是近年发现的儿童FUO的病因[7],此症是一种免疫反应性疾病。临床以淋巴结肿大(与发热同步)、白细胞减少为主症。组织学以淋巴结内广泛凝固性坏死伴组织细胞反应增生而无中性粒细胞浸润为特点,抗生素治疗无效,诊断根据临床表现及淋巴结活检。在儿童FUO诊断中应提高对此症的认识。

  其他一些少见病,如:溃疡性结肠炎,肾性尿崩症等都能引起长期发热,可分别根据伴随的症状进行相应的检查而确诊。

  最后,诊断中应注意青少年心理问题,防止漏诊伪装热。

  参考文献

  1 吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1996. 264-266.

  2 Chantada G, Casak S, Plata JD, et al. Children with fever of unknown origin in Argentina: an analysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J, 1994, 13: 260-263.

  3 Michael LM, Ilona S, Ram Y, et al. Fever of unknown origin. Pediatr Clin North Am, 1995, 42: 999-1015.

  4 李祥民.儿童EB病毒感染的研究进展.国外医学流行病学传染病学分册,1986,13:154-158.

  5 Citera G, Espada G, Maldonado CJ. Sequential development of 2 connective tissue disease in juvenile patients. J Rheumatol, 1993, 20: 2149-2152.

  6 陈铭珍,陈日玲,郑德元.神经母细胞瘤的早期诊断.实用儿科临床杂志,1996,11:76-77.

  7 孙丹枫,王江滨,史萃芳,等.坏死增生性淋巴结病.中华内科杂志,1985,24:596-598.

(收稿:1998-12-22 修回:1999-01-04

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